70年医保改革与发展： 根本在制度

共和国已经走过壮丽70年的光辉历程，跨入奋进新时代。与共和国同舟共进的中国医疗保障制度（以下简称“中国医保制度”）也走过了近70年的峥嵘岁月。

回眸走过的历程，展望前行的道路，有一条闪光的主线展现在我们面前：那就是制度建设，建设医保制度，建设一个符合中国国情、能保障人民基本医疗需求和健康福祉的中国医保制度。

——70年来，在党的集中统一领导下，我们一直在为建设一个什么样的医保制度，为什么建设这个制度和怎样建设这个制度，筚路蓝缕，上下求索，勇毅笃行。

——70年来，乘着改革开放的浩荡东风，我们开拓进取，改革创新，一件事情接着一件办，一年接着一年干，终于蹚出了一条符合中国国情的医保之路，建立起具有中国特色的、全世界覆盖范围最大、保障人群最多的全民基本医疗保障制度。

——70年来，中国医保改革取得的所有成就，归根结底，都源于建立起了这样一个好的医保制度。中国人民总体健康水平的大幅提升，以及医药卫生事业获得长足发展，在相当程度上都得益于有了这样一个好的医保制度。

——70年来，我们获得的最基本的认知、最宝贵的经验、最深刻的启示就是：根本在制度——保障中国人民的基本医疗需求，根本在制度；满足人民日益增长的美好生活和健康福祉需要，同样根本在制度。奋斗新时代，中国医保人坚守初心、勇担使命，最关键的一招，就是要牢牢抓住医保制度建设这个根本，在全面优化完善中国医保制度这条主线，守正创新、行稳致远、久久为功，全面建成中国特色高质量的医疗保障制度体系，满足人民日益增长的美好生活和健康福祉需要。

制度（体制），是国家、企业和组织（单位）等，在不同领域不同层面的规则、规范、规矩；制度就是节制各种组织和人员行为的尺度。常言说得好：“没有规矩不成方圆”。如果没有一个好的制度，行为就会失范、失序，社会就要乱套而“不成体统”。

古人说：“凡将立国，制度不可不察也，治法不可不慎也，国务不可不谨也，事本不可不抟也。”“君子务本，本立而道生。”意思就是，治理国家要紧紧抓住制度建设这个根本，制度这个根本建立起来了，治理原则、治理办法等“道”也就会有了。邓小平同志在改革开放初期就指出，制度是具有根本性、全局性、稳定性和连续性的，是比较靠得住的。以习近平同志为核心的党中央高度重视制度建设。党的十八大以后开创性地提出了要按照“于法周延，于事简便”的原则，健全完善制度体系的崭新概念和要求。强调各项制度之间既要相互贯通、相互衔接、相互配合，又要便于操作实施，使相关制度之间形成“相互借力、相互推动”的良性关系。要通过深化改革使各项制度更加完善、成熟和定型。这些都是极富创新意义和时代意义的制度建设新论，也是习近平新时代中国特色社会主义思想的重要内容。这些重要思想，是我们全面建设中国特色医保制度体系的政治灵魂、理论遵循、思想引擎和精神支柱。

新中国的成立，标志着在中国共产党的领导下，建立起了人民当家作主的社会主义制度。改革开放，其本质内涵和核心要义，就是社会主义制度的不断发展和自我完善，使之成为与时俱进的中国特色的社会主义制度，更好地发挥其制度优势。奋斗新时代，就是通过着力解决人民日益增长的美好生活需要与发展不平衡、不充分这个主要矛盾，加快社会主义现代化建设，全面实现小康社会、“两个一百年”奋斗目标和中华民族伟大复兴中国梦的中国特色社会主义制度的伟大时代。奋斗新时代，对中国医保人来说，就是守初心、担使命，全面建成中国特色高质量医疗保障制度体系、满足人民日益增长的美好生活和健康福祉需要的伟大时代。

新中国成立后，党和政府就十分重视医疗保障制度建设，一直在探寻建设一个符合中国国情、能保障人民基本医疗需要的医保制度。70年的艰辛探索，大体可分为五个时期：

一是劳保、公费医疗制度时期。从1951年开始建立劳保医疗制度，从1952年开始建立公费医疗制度。从1955年开始，一些地方在农业合作社的背景下，开始建立“医社结合”的农村合作医疗制度。

二是医保制度建设受到严重干扰阻挠停滞不前的时期。“文革”期间包括医疗保障制度在内各项事业都遭到严重破坏，医疗保障制度建设错失了10年的发展机会。

三是医疗保险制度探索试验时期。从上世纪80年代开始，一些地方针对劳保、公费医疗制度存在的弊端进行改革探索。1994年国务院根据党的十四届三中全会决定精神，开始组织职工医保制度改革试点，其中著名的“两江试点”就是在这个时期进行的，紧接着又进行了“扩大试点”，前后共达4年多时间。

四是全面进行医疗保障制度改革，建立全民基本医疗保险制度时期。以1998年国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发〔1998〕44号）为标志，我国进入全面改革医疗保障制度（即建立全民基本医疗保障制度）时期。期间，又可大体分为建立城镇职工医保制度、建立新型农村合作医疗制度（简称“新农合”）、建立社会医疗救助制度、建立城镇居民基本医疗保险制度，进行新一轮医药卫生体制改革（俗称“新医改”），建立“大病保险制度”等几个不同阶段。到2013年3月，在国务院《政府工作报告》中正式宣告，中国已基本建立全民基本医疗保险制度。这个制度已覆盖城乡全体居民、各项医疗保险参保超过13亿人，成为世界上覆盖范围最广、保障人数最多的医疗保险制度。从2013年起，整合城乡居民基本医疗保险制度，健全完善全民基本医疗保险制度。同时，根据党的十八届五中全会精神，开始探索建立长期照护保险制度试点工作。

五是全面优化完善全民基本医疗制度、全面建成中国特色高质量医疗保障体系时期。以2017年党的十九大为标志，中国进入新时代，中国医保改革发展也进入一个新的历史时期，即按照党的十九大报告要求，全面建成中国特色高质量医疗保障体系时期。

在长期的探索试验、改革创新的实践中，我们深刻认识到，要解决好全国人民的基本医疗保障问题，根本在制度，出路在改革，本立而道生。经过70年的不懈艰辛探索，我们终于蹚出了一条符合中国国情的医保之路，建立起具有中国特色的全民基本医疗保险制度。之所以称为中国特色的医保制度（简称中国医保制度）至少可以从八个维度来理解和定义：

1.因为它是一个遵循社会医疗保险制度的基本原理、基本原则、基本规律，又坚持立足国情，从实际出发，在实践中创新的医保制度。

2.因为它是一个保障方式、保障范围、保障水平与中国社会主义初级阶段生产力水平相适应，与社会主义市场经济体制和公有制为主体、多种经济成分共同发展的经济结构相适应，与国家、社会（企业）、个人经济承受能力相适应，与改革、发展、稳定的大局相适应（“四个相适应”）的医保制度。

3.因为它是一个按照“广覆盖（全覆盖）、保基本、多层次、可持续”方针建立的，以基本医疗保险为主体，以企业补充医疗保险、公务员医疗补助、商业健康保险等为补充，以社会医疗救助、重特大疾病救助等为托底的多层次保障的医保制度。

4.因为它是一个既有统一性又有灵活性、充分发挥中央和地方两个积极性、中央确定大政方针、地方因地制宜制定实施办法和标准的医保制度。

5.因为它是一个坚持以人民健康福祉为中心、坚持服从服务于国家经济社会发展全局，在实施健康中国战略和全面建成小康社会中发挥基础性作用和制度性保障的医保制度。

6.因为它是一个循序渐进、梯次推进、与时俱进，具有自我发展、自我完善机制的医保制度。

7.因为它是一个开放、包容，既将“三医联动”作为推进医保改革基本方略，又促进“三医”融合创新、协同发展的医保制度。

8.总之，它是一个在党的集中统一领导下，充分发挥我国社会主义的制度优势、政治优势、体制优势和组织优势，从人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题入手，既尽力而为、又量力而行、守正不渝、创新不止、稳中求进、久久为功，使之逐步臻于更加公平、更可持续、更加完善、更加成熟的创新型医保制度。

正是因为建立起了这样一个中国特色的创新型医保制度，中国人民“病有所医”的千年梦想才得以变为现实。正因为有了这样一个医保制度，保障能力不断增强，医保基金从最初的几十亿元，增加到2018年的2.13万亿元（而且累计结存2.35万亿元）。随着保障范围和保障水平的不断提高，人民群众长期被压抑的医疗需求才得以充分释放，才能够看得上病、看得起病、看得好病。全国就诊人次每年呈亿万人次增长，2018年已超过83亿人次，人均近6次，而个人负担的医疗费用降至30%以下，为20年来最低。正因为有了这样一个医保制度，全国人民的健康水平才得以大幅度提升，人均期望寿命等主要健康指标达到或超过中等收入国家水平（正逼近发达国家水平），2018年，全国人均寿命达到77岁（是新中国成立之时35岁的两倍多）。正因为有了这样一个医保制度发挥基础性作用，才会对我国医药卫生事业高速发展给予强有力的支撑。正因为有了这样一个医保制度，才会在经济持续健康发展和社会和谐稳定中发挥“安全网”和“稳定器”的作用，才使健康中国战略的实施有充足的底气，全面建成小康社会才会有全民健康的坚实基础。总之，我国医保事业所取得的重大成就都源于这个中国特色的创新型医保制度。根本在制度。我们完全有理由在医保改革发展中坚持道路自信、制度自信！同时，我们更应该守正创新、勇毅笃行、坚定不移地把这个来之不易的中国特色的医保制度维护好、发展好、完善好。

全面建成医疗保障体系是党的十九大提出的明确要求，是新时期中国医保改革发展的战略任务和核心目标，是中国医保人肩负的神圣使命。全面建成医疗保障体系，本质上是要将与医疗保障相关联的一系列制度，建设成一个完整的医疗保障制度体系，其全局性、整体性、协同性、系统性，则是这个保障体系建设的显著特征。因此，这是一个极其宏阔浩繁的系统工程。应当从三个层次或方面着力：一是全面优化完善全民基本医疗保险制度；二是大力促进多层次医疗保障方式和长期照护保险制度的发展；三是切实建设好“三医”相关制度体系。使各个制度之间形成一个于法周延、于事简便，相互贯通、相互衔接、相互借力、相互推动的良性保障体系。

（一）全面优化完善全民基本医疗保险制度

1.完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度。重点是规范制度要素、健全运行机制。

2.全面落实全民参保计划，实现应保尽保。

3.加快统一的社会保险公共服务平台建设，着力提高医保公共服务的质量和水平。

4.全面系统地改革医保基金收支制度与支付方式。夯实缴费基数、做到应收尽收。建立健全以“三二一”和“两线一段”为核心内容的医保清单制度、谈判准入制度、协议管理制度、药品器材招采制度等，大力推进以总额预算管理为前提、以成本效益为价值取向的医保战略性购买的步伐。

5.加快推进医保经办机构“四化”（法人化、专业化、职业化、社会化）改革和信息化（数据化）、现代化治理体系建设步伐，切实提高医保现代治理能力和反欺诈、防风险能力。

（二）大力发展多层次医疗保障方式和加快建设长期照护保险制度

1.在厘清社保与商保功能和边界的基础上，积极支持商业健康保险发展。在长期照护保险服务等领域积极引进具备资质条件的商业保险公司参与运营管理，充分发挥商保的优势特长。

2.在整合名目繁多的社会医疗救助举措，纠正“叠床架屋式”救助乱象的基础上，建立统一完善的社会医疗救助制度，切实增强社会救助的精准性和实效性，既提高救助效益，又维护基本医保制度“保基本”的本位功能，确保可持续发展。

3.在总结各地试点经验的基础上，加快建立规范统一的长期照护保险制度。

1.基本公共卫生服务制度。

2.基本医疗服务制度。

3.现代医院管理制度。

4.分级诊疗制度（包括首诊、转诊制度）。

5.家庭医生（健康守门人）制度。

6.药品（器材、耗材）供应保障制度。

7.药物经济学评价、一致性评价与卫生技术评估制度。

8.医疗卫生和医疗保险综合监管制度。

只有将各有关制度都按照“于法周延，于事简便”的原则建立健全起来，形成一个完整的保障制度体系，各项制度之间形成相互衔接、相互贯通、相互借力、相互推动的良性关系，医疗、医药、医保之间由“三医联动”提升为融合创新、协同发展，这种新时代“三医”的新型关系，中国特色医保制度的功能优势才能得到充分释放和发挥，才能实现中国医保事业的高质量发展，才能不断增强人民的获得感、幸福感和安全感，才能满足人民日益增长的美好生活和健康福祉需要。