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4月6日，李克强总理主持召开国务院常务会议，确定今年深化医药卫生体制改革重点工作。会议强调要把今年深化医卫体制改革的突破口放在药价上，建立药品价格可回溯机制，确保质量的同时，进一步推动药价公开透明化。
近年来随着医改的深入，公立医院的“以药养医”成为众矢之的。如何杜绝此类现象，各级政府煞费苦心。实际上，从1997年至今，国家发改委(当时还是国家计委)已经连续降低药价30多次。除此之外，使用的方式还包括政府统一招标、采购，禁止二次议价，严厉打击药品回扣，制定国家基本药物目录等，但效果并不理想，民众均次门诊和均次住院的药费近年来仍快速增长。
近20年政府一直在努力控制药费药价，却收效甚微，原因何在？医改的突破口和重点到底应放在哪里？
两次医改的逻辑
回顾历史有助于更好地看清当下的问题及问题产生的局限。中国的医改实际上是从1994年开始的，是财政压力逼迫所致。之前的公费、劳保医疗“浪费”惊人，财政和企业不堪重负，很多医院处在破产边缘。在此背景下，政府及医卫主管部门开始放权，让公立医院走自负盈亏之路。之后的三甲医院，财政拨款在其营收中的占比很低，基本上可以忽略不计。也就是说，这次改革使得公立医院面向市场，开始以出售医疗服务存活发展。这无疑是一个巨大的进步。
这次改革虽然建立了强制缴纳的城镇职工医疗保险制度，很快扭转了公立医院趋向破产的局面，也使得各级政府摆脱了财政负担，但并不彻底。首先是公立医院的产权改革没能完成，成了“半拉子”工程。产权非“公”非“私”，又“公”又“私”，医院职工仍是事业编制，由财政拨发部分工资，并享有相应社保福利，但其实际的大部分“收入”，是靠医院出售医疗服务分得的。其次是政府对医院的诊断、药品、检查等的价格管制照旧。三是管办没有分离。医卫主管部门既管公立医院的人财物，也管整个医疗行业的行政准入。为维持公立医院的垄断地位，主管部门在民营医院的设立上设置了种种障碍，包括牌照的发放、土地的审批、医保定点资格的获取等。带来的一个结果是民营医院发展近20年来迟滞不前，目前公立医院在中国整个医疗资源的占比仍旧高达80%以上。
而随着新世纪“看病难”、“看病贵”问题的突显，在公共产品“均等化”的理念影响下，2009年又进行了一次重要改革。这次改革不是为解决上次改革遗留下的问题，而是以近似的行政强制手段建立“新农合”，解决农民和城镇无业居民的医疗问题。以农民出一部分，财政出大部分资金的方式，迅速建立起覆盖全国的医疗保险制度。
新一轮改革虽然实现了全民医保的目标，但也要看到既存的问题因之更加错综复杂了。
价格管制造成的乱象
医院是出售医疗服务的机构。这服务主要包括诊断、检查、开药、手术几项。医疗服务与其他商品和服务没有什么两样，如何在民众中分配医疗资源？最好的、租值耗散最少(不会导致社会财富的“浪费”)的方式仍旧是市价准则，谁出价高谁享有。面对患者的多样化医疗需求，市场在市价指引下，会出现各种不同质量的医院来匹配需求。比如生孩子的床位，有四人一间的，也有高配的单间。产妇想住单间，就应该多出钱。
价格会梳理秩序，传递信号，匹配供需。言医疗行业特殊，“信息严重不对称”是无知之谬。更准确的说法是指买卖双方在“知质知价”上有不同的成本差异，有不同的“信息费用”。但市场竞争会生长出各类信息“中介”，来降低这信息费用，而市价本身就是资源配置中成本最低的指引。
医院最重要的资产是医生，尤其是有丰富经验的35-60岁之间的医生。一个病人得病，疼得浑身是汗，几日几夜睡不着，来到医院。医生几分钟“望闻问切”后，说了句“无大碍，请放心”。这短短的6个字值很多钱，因为这一判断源自医生投资多年，在书本和实践中习得的知识。这6个字，若市价准则下值300元(意味着患者愿意出300元购买医生的这一判断)，但却被政府相关部门规定只能收患者5元，即医生提供的诊断价格被政府压低于市价高达295元，会有什么样的结果？这可不是无中生有的假设，像急性阑尾炎手术，主刀医生加麻醉师加护士等五六个人，要工作三四个小时，之前政府规定的手术费只有200多元，连人工都不够支付，医院做一例手术亏一例。
若行政管制真正生效，医生提供的诊治服务价格值不回原有的投资，医生会纷纷转行，而原本想进入医生行业的人也会放弃，不再投资。社会原本应该流入医疗服务的资源(包括人力和物质)会大幅减少，而投资医疗服务带来的财富增量会凭空消失。但实际的市场运作中，“市价”仍然存在，并不会因为政府压低医疗服务价格，医生的真实收入就跟着大降。面对价格管制，医院和医生会做出反应，绕开管制，努力回收本应属于他们的收入。
如何绕开？若挂号门诊费被行政管制，不能自由定价，那就与“黄牛”合作，通过“黄牛”的运作，由患者自己主动“加价”来回收。患者也知做一例急性阑尾炎手术，真实的市价远高于政府规定，他也会主动或被“提醒”给医生“红包”做补偿。若“黄牛”、“红包”被禁，医院就通过在药品上“加价”找补。无论患者病大病小，一律开药，即使没病，也要开一些无作用也无明显毒副作用的中成药。制定用药目录，那就开高价的“外国药”。严查药品加价，以药养医，那就“过度检查”，无论需不需要，先把C T、X光做一遍再说。再严查“过度检查”，那就“学术腐败”，药厂以“课题费”、“学术研讨”的名义暗助医生。
总之，面对价格管制，收入被压低，医生和医院会采用各种方式和手段找补。按下葫芦浮起瓢，“黄牛”、“红包”、“以药养医”、“药物滥用”、“过度检查”、“回扣”、“学术腐败”等，近年来饱受指责的医疗行业乱象，皆源于价格管制。不明白这一点，舍本求末，反而想再以行政手段杜绝“以药养医”，不仅会增加社会成本，亦无助于问题的解决。
价格管制顽强的原因
价格管制的危害除了会生出上面提及的种种乱象外，还带来另外两个恶果。一是价格梳理秩序、分流病人的机制被严重扭曲。像北京著名的三甲医院，原来的诊断挂号费只有15元，导致的一个后果就是大爷大妈得了感冒也往这些大医院跑，社区卫生中心却“门墙冷落鞍马稀”。若没有价格管制，诊断挂号费恢复到“市价”300元(黄牛党出售的“挂号费”就是真实市价的近似度量)，这些大爷大妈就不会涌入三甲医院看感冒了。
而这些三甲医院高水平的医生，本应诊治疑难杂症，现在却把大部分时间花在诊断类似感冒这类常见病上了。据统计，这类诊断恰恰占据了三甲医院高水平医生80%的工作时间。无论大病小病，患者涌入三甲医院，造成三甲医院的医生资源远远满足不了需求，加剧了“看病难”。近年很多患者及家属指责三甲医院医生不负责任，两分钟看一个病人，甚至由此酿成流血事件，也与此相关。而政府想通过公立医院、社区卫生中心和乡镇医院建立三级医疗体系、分流病患的政策初衷也无法实现。
二是在统一的价格管制下，民营医院要想获得定点医保机构的资格，也必须接受政府规定的诊断、检查、药价、手术等项目的价格。而能否获得定点医保资格，直接决定民营医院的患者数量，对其营收影响巨大。在此约束下，民营医院也不得不步公立医院“后尘”，实行“以药养医”、“过度检查”等招数。民营医院不能把重点放在医护人力资本的提升上，也如公立医院般聚焦在设备投入上，导致其不能做大做强。社会期盼的民营医院引入的“鲶鱼效应”反而越行越远。相反，由于牙病大部分没被列入医保报销范围，不受价格管制影响，近年来兴起的民营牙医连锁诊所，不仅质量高，环境好，且价格相宜，对公立医院的牙科业务形成极大冲击。
改革开放至今，中国95%以上的商品和服务价格都已放开，为何医疗行业的价格管制却迟迟不见松动，反而有进一步强化的趋势？1994年第一轮公立医院放权改革后，公立医院以出售医疗服务自负盈亏，原来沉淀的医疗资源得到释放，不仅没有给地方政府造成财政负担，很多地方公立医院的资产规模反而扩张，开始赚钱盈利。应该说，这轮改革，无论是地方政府、公立医院、医生还是患者皆受益。既然公立医院不再像之前成为财政包袱，那对地方政府而言，改革公立医院产权的“机会成本”就大大降低了。尽管仍存在不菲的租值耗散，但公立医院的产权改革被搁置，非“公”非“私”的局面得以维继。
同时，公立医院仍旧承担了城镇职工尤其是政府公务员、事业单位员工的“低价”医保功能。由于财政补贴逐年减少，这部分“低价”实际上是由公立医院面向市场化部分的盈利填补的。也就是说，政府公务员、事业单位职工的收入不单单是名义上的工资，还包括近似公费的低价的医疗福利部分。若放开医疗的价格管制，回归市价准则，必然会带来医疗费用上升，导致这部分人的实际收入下降。若不能通过提高名义工资把上升的医疗费用部分补贴回来，导致他们实际利益受损，公立医院的产权改革和放开价格管制一定会遭受他们的反对。公务员和事业单位职工的收入改革这些年迟迟没能推进，带来的连锁反应就是公立医院的价格管制一直没能放开。
三是部门利益作祟。由于公立医院非“公”非“私”，资产规模庞大，又有种种价格管制，等于医卫主管部门有巨大权力在握。其他条件给定，也等于有了“上下其手”的巨大空间。公立医院若真社会化，医疗价格管制放开，会削弱相关主管部门的权力，利益本身决定了主管部门缺乏改革的积极性。
也就是说，公立医院的产权改革和价格改革，地方主政官员没有动力；在医疗福利没有得到等价补偿的条件下，政府公务员和事业单位职工反对；医卫主管部门更是巴不得不改。在这些局限约束下，尽管改革呼声很大，但1994年遗留下的医改真问题被忽视，是应有之意了。
警惕医保福利困境
2009年之后，中国建立了由城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和“新农合”构成的全民基本医疗保险制度，覆盖率达95%以上，这一全民医疗保险制度给中国未竟的医改带来了新的变数。
行政强制和财政补贴的医疗福利，会带来“逆向选择”和“道德风险”。它不像商业医疗保险，可以通过测算，以不同的费率来调整不同风险的病患。强制参保体系下，患病风险高的等于占了风险低的“便宜”。为了不吃亏，患病风险低的一定想办法找补，比如没病也去看病，不需住院也去住院，把医保卡的钱刷出来，甚至与医院合作“骗保”等。在这口“大锅饭”中，医保部门的官员也有了“上下其手”的机会，近年来频频爆发的医保腐败案件即是例证。种种“浪费”之下，时间一久，医保一定入不敷出，唯有靠财政填补。最后财政也被拖累。
近两年一些地方的医保已经收不抵支，对财政构成巨大压力。正是在这种压力下，各地才开展严控医保支出的“总量包干”、“药价透明”、“收支两条线”等方面的改革，并呼吁提高个人的缴费标准。不久的将来，各地医保的支出漏洞会进一步凸显。
在这种“大锅饭”的全民医保体制下，既有的医疗服务价格管制会被强化，公立医院的产权改革会进一步推迟，管办更难分开，只不过管理方由原来的卫生局变成了医保局。因为医保的入不敷出，地方政府及相关主管部门才要进一步控制药价，甚至直接介入公立医院的收支。而基层乡镇医院改革，这两年更是重回计划经济时代，以等级制方式定岗定编，实行收支两条线，实际上是种“反刍”与倒退，背离了市场化的改革方向。
改革的系统图
从上面的分析可知，改革的正确思路是把现有的医保账户做实，回归个体自由支配。整个医疗服务的供需采用“市价准则”，由个体的收入水平决定实际能享受到的医疗服务质量，开放并鼓励商业医保的发展。由于中国全民的医保体制建立时间不久，要填补的亏空不大，越早改革越好。
同时，要“管办分离”，政府放弃对医疗服务的重重价格管制。医院向市场提供的所有服务均由其自由定价，也允许医生自由流动。要进一步完成未竟的公立医院产权改革，有条件的可以允许其上市，政府可以保留部分股份，但不再干预医院的运营，仅成为一个财务投资者，分享医院的收益。其他公立医院则可以采用竞拍等方式，允许地方政府尝试用不同的方式引入社会资本，实现公立医院的转制。
而整个医疗行业无论对民间资本还是外资都应彻底开放，能否存活发展要由消费者即患者“投钞票”决定，而不是由医卫部门的官员或办事员定。
在整个医疗行业彻底市场化的系统图中，有几个改革难点要指出：
一是对政府公务员和事业单位职工享有的“低价”医保福利，要做出补偿。测算并直接打入其工资卡，做货币化处理是较佳的选项。只有这一问题解决了，改革的阻力才能降低，彻底放开医疗服务的价格管制才能成行。
二是若放开准入管制和价格管制，相关主管部门是利益受损者。但这部分管制带来的“收益”，本不应该是他们享有的。这就要求中央和地方政府要有长远眼光和改革勇气，有智慧有方法，克服利益团体的干扰。
三是若整个医疗行业放开，采用市价准则，对于一般的疾病，穷人仍旧能够得到治疗，只不过享有的治疗质量差一些。但对于大病，穷人怎么办？除了商业医保外，这时政府应该鼓励富人兴办慈善机构，慈善组织也可以众筹募捐等方式来补充救助穷人。相比于政府直接以“大病医保”，以财政补贴(补贴来自于税收，实际上仍旧是纳税人在救助)的方式救助得大病的穷人，通过慈善组织的方式更高效，更有针对性，更能减少不必要的“浪费”。
