医保商保协同发展之 “双平台一通道”模式研究

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2024-07-04 作者:刘源 杨毅 李栋 上海保险交易所 浏览:

党的二十大报告指出,要促进多层次医疗保障有序衔接,积极发展商业医疗保险。促进基本医保(以下简称医保)和商业健康保险(以下简称商保)协同发展,是推进多层次医疗保障体系发展的重大课题、应有之义。两者协同发展,涉及理论、政策、路径、网络数据对接等多个层面的问题。网络数据对接既具有相对独立性,适宜的网络数据联通范式可以对医保、商保的不同职能定位提供相对无差别的技术支持;也具有先导性,适宜的网络数据联通范式可以引导医保商保明确内涵外延边界,更好协同发展。本文基于湖北孝感市医保商保协同发展“双平台一通道”试点探索实践,侧重研究医保商保协同发展网络数据对接范式问题。

1、医保商保协同发展的探索实践
 
近年来,医保和商保呈快速发展态势。在医保方面,截至2023年底,基本医疗保险参保人数达133386.9万人,基本医疗保险基金(含生育保险)总收入33355.16亿元,总支出28140.33亿元[1]。中国用占GDP2%左右的医保支出建立起了世界上规模最大、覆盖全民的基本医疗保障网,达到不低于中等发达国家水平的医疗保障绩效。在商保方面,近年我国商保步入快速发展期,2023年全国健康险原保险保费收入9035亿元①。
 
医保、商保协同发展过程大体经历了两个阶段,目前进入第三阶段。考虑到全国发展的不平衡性,三阶段划分难有统一的时间界限。总体看,国家统一的医保信息平台建成前为第一阶段,建成后到基本成熟定型为第二阶段。
 
第一阶段,商保具有相对优势。侧重商保利用其灵活的经营机制、覆盖全国的网络体系、较成熟的精算分析能力、较发达的信息技术等方面优势对医保赋能,促进医保快速提升管理服务能力。这种相对优势的产生与两者发展历程有关,中国商保的发展历史远早于医保。1982年,中国人民保险公司试点开办《上海市合作社职工医疗保险》,这是我国恢复保险业务后第一个商业健康保险业务[2]。我国职工医保制度建立于1998年,新农合制度建立于2003年,城镇居民医保制度建立于2007年。这一阶段的主要合作载体是城乡居民大病保险,通过这一载体,促进商保较成熟的管理服务经验快速向医保扩散。
 
第二阶段,医保具有相对优势。集中体现为医保收支规模迅速扩大,建立起覆盖全国、联通医院、药店、药品耗材生产流通企业等的经办与信息网络,建立起全国统一的医保大数据并实时更新,建立起强大的监管和风控体系。这一时期两者协同发展,侧重于医保利用其庞大的数据、统一的信息网络和强大的监管能力,以及个人账户资金积累为商保发展赋能,主要产品载体是惠民保,起步于2015年深圳的《深圳市重特大疾病补充医疗保险》。监测显示,截至2023年,全国共有30省份317个地级市推出了243款惠民保产品,累计参保人次1.68亿,保费收入约190亿元[3]。
 
目前进入第三阶段。这一阶段,医保信息网络、全国大数据、政府监管能力的优势进一步强化,商保机制灵活、竞争性强、产品差异化个性化的优势也在加快显现,同时面临现阶段新的经济社会环境。从医保支出端看,受人口老龄化加快发展、医药技术进步、医保待遇不断提高等因素影响,医保支出快速增长;从医保收入端看,受经济新常态、新冠疫情影响、财政支持能力、群众缴费意愿等多方面因素影响,医保基金收入增幅有所放缓(见图1)。2023年城乡居民基本医疗保险基金收入10474.59亿元,支出10422.53亿元[1],当期结余仅52亿元(2022年结余817.5亿元[4]),职工医保累计结余可支持月数也呈下降态势。医保发展必然由过去快速扩张转向以内涵式发展为主,继续提高保障水平空间有限,而群众医疗保障需求随着经济社会发展很可能会继续快速增长。在此背景下,医保商保协同发展面临新的巨大发展机遇。
解决好医保有限供给能力与群众继续快速增长医保需求矛盾的有效途径之一就是加快商业健康保险发展,在保持医保筹资待遇相对稳定的基础上,通过多层次医疗保障体系满足群众更高水平、更加个性化和差异化的医保需求。新阶段,需要商保加快发展以解决或缓解医保的社会保障压力,需要医保有效发挥其信息网络、大数据、行政管理优势为商保提供结算、数据、监管支持[5]。
 
基于以上两个方面的需求特点和加快发展商保的现实需要,地方实践提供了不同的解决方案,并取得一些效果,使我们有机会分析不同解决方案的问题与经验。一是商保机构为基本医保提供经办管理服务,如一些地方基本医保通过购买服务,委托商保机构承办全部或部分医保经办服务业务。这些实践探索主要发生在第一阶段。如在江苏太仓、广东湛江、河南洛阳和新乡、广东深圳、浙江金华等,商业保险机构参与城乡居民大病保险经办。其中,有的是基本医保拿出一部分资金和一部分保障内容,委托商业保险机构自主经营、自负盈亏(或部分盈亏);有的是将基本医保经办服务或风险管控逐步让渡给商业保险,按一定比例或额度支付承办服务费用[6]。二是商保机构为医保部门提供监管等事务性服务,如医保购买商保机构人员开展飞行检查等服务。这些实践探索主要发生在第一阶段后期、第二阶段前期。如云南省医保局购买2023至2025年度第三方服务参与飞行检查工作[7]。三是医保让渡部分基金购买商保产品,主要集中在第二阶段。如不少地方开展的个人账户购买商保产品,尤其是各种惠民保产品。如原上海银保监局印发《上海市医保个人账户购买商业健康保险业务管理办法》,推动使用医保个人账户历年结余资金购买商业健康保险产品业务[8]。四是医保为商保提供直接结算服务,主要集中在第二阶段后期。较典型规范的做法是前些年医保部门在杭州等12个城市开展医保数据个人授权使用试点。表面看,前两种是商保支持医保,后两种是医保支持商保,实际上这四个方面都是医保与商保相互支持的具体表现。比如,商保为医保提供经办服务,医保经办能力得到加强,在有限的人员条件下可以为群众提供更好的服务,商保在提供服务的过程中增加了收入,开拓了业务,培养了人员。再如,医保为商保提供直接结算服务,极大减少了商保经办成本,降低了欺诈骗保风险,方便了参保人员,提高了商保产品的含金量和吸引力;医保在支持商保的过程中减轻了保障压力,提高了群众满意度和获得感。
 
这些做法都发挥了重要的历史作用,促进了医保、商保双方发展,也探索了两者相互支持、协同发展的实践路径。进入新阶段,两者相互支持空间更大、渠道更多。从医保支持商保角度看,医保可为商保提供信息网络、大数据和监管支持,具有较好的可行性,而这三点也正好是商保发展的难点和痛点。因此,集中探索医保为商保提供网络、数据赋能,具有现实必要性和长远意义。
 
2、网络联通的途径与模式选择
 
从地方实践看,医保对商保提供网络与数据支持目前主要是两种形式:一是医保将相关数据(经个人授权后)提供商保机构使用,商保机构据此开展快赔结算。如济南市通过试点启用医保与商业保险数据授权共享系统(政保通),实现群众授权商保公司查询医保报销信息,可线上一键赔付,有效提高了理赔效率和信息准确率,群众办理商保理赔实现“秒办”“秒到账”[9]。二是商保机构将产品规则内置于医保系统,实现商保与医保的一站式结算。如浙江打造“浙江智慧医保大脑”,通过内置规则,将省惠民保纳入医保一站式结算通道,为省惠民保参保群众就医提供“一站式”结算服务[10]。
 
这两种方式都不需要参保人员持医疗机构就诊的纸质材料到商保机构报销,避免打印复印整套诊疗材料的事务负担,也极大降低了漫长报销等待期和商保审核拒付风险,参保人员可以便捷享受到医保商保协同的一体化服务。
 
不利之处也很明显。最明显的问题是医保承担的责任过多过重、商保获取必要的数据能力差,难以实现医保与商保网络信息平台之间既相对独立完整,又高效安全规范联通。如果在医保信息平台上搭载大量商保功能,医保必然不堪重负;如果将医保数据直接共享给商保机构,必然会引发参保人员数据安全的担忧。网络数据层面医保、商保边界和责任不清晰,不仅发展成本高,不利于参保人员隐私数据安全和责任区分,也不利于不同商保产品的兼容和扩展,可持续性受影响。
 
3、“双平台一通道”模式
 
湖北孝感等地方正在探索第三种模式,即“双平台一通道”模式,可从网络数据赋能范式方面有效解决或缓解以上政商边界问题。这种模式的基本描述是,医保和商保各建一个综合服务平台,两平台之间建立一个规范标准的对接通道。目前,医保平台已经建成且全国统一,该模式的主要任务是建立商保综合服务平台以及对接政商平台的通道。在医保、商保两个综合服务平台与平台通道三个方面完成三个“封装”,使两平台和一通道既相对完整独立又实现内涵外延的逻辑联通(见图2)。
3.1建设思路
 
依托金融基础设施搭建商保综合服务平台,并与医保平台对接,实现各种商保产品与医保的直接结算,有效解决参保群众理赔难问题,提高参保群众用户体验,促进基本医保与商业保险差异化协同发展(见图3)。
3.2主要内容
 
建设两个平台和一个标准化通道,即医保平台负责参保群众基本医疗保障结算,商保综合服务平台负责医保外各项补充医疗保障结算;两平台之间建立标准规范的信息交换通道,按照最小必需、确保安全原则建立数据交换机制(见图4)。
3.3主要特点
 
一是两个平台“总对总”对接,按照最小必须原则进行数据交互。商保综合服务平台由国家金融基础设施单位承建,增强了“总对总”对接的可行性和安全性。二是建立统一标准化接口,规范数据交换。制定涵盖门诊结算、住院结算、药店结算、医药明细数据查询、医保商保账单打印等多个方面的医保商保结算标准接口规范,实现基本医保、医药机构和商业保险数据之间的快速、准确、高效传输与处理。
 
3.4主要优点
 
一是责任更清晰。可以更好明晰基本医保与其他补充保障的界限,医保平台主要负责基本医保结算管理,商保综合服务平台负责医保外各种补充保障结算管理。最小必需、确保安全原则建立信息交互机制,又提升了数据安全性。二是扩展性更好。商保综合服务平台承担各项补充医疗保障参保管理、算法管理、待遇计算、资金结算支付、信息交换等功能,具有极大包容性,如果由医保部门承担这些功能则容易受到其职能、能力、安全等方面限制。商保综合服务平台实现统一的理赔预付金归集与清算拨付,确保账账相符、账款相符。这样可以有效避免多家保险机构对多家医药机构进行清结算的复杂混乱情况;拓展至更多区、市后,同一家保险机构在省内统一归集理赔预付金,有利于提升资金使用效率及拨付效率。三是成本更低。“双平台一通道”“总对总”对接机制,可以极大降低保险公司运营及业务拓展成本,有效降低该机构在后续业务拓展过程中各分支机构因频繁重复开展系统对接工作所消耗的人力、财力、物力(硬件)、时间等成本,避免多家保险机构对多家医药机构和多家医疗保障机构的重复建设、系统繁复冗杂等情况。技术接口的标准化以及业务流程的规范化,可有效解决医药机构与商业保险机构之间多对多网状对接以及差异化业务流程所带来的网络连接、接口适配、流程处理等技术问题,实现一次对接多场景应用,大大降低行业主体系统对接成本。四是群众获益更大。将基本医保与其他所有补充医疗保障全部纳入一体化一站式直接结算范围,可以最大程度上实现“百姓少跑腿,数据多跑路”,最大程度上实现数据共享与数据赋能、信息惠民,也助于促进多层次医疗保障、尤其是商业健康保险的发展。五是效率更高。医药机构与商业保险机构之间通过一次性总对总对接双平台,可实现结算业务快速上线及功能迭代升级,及时响应新产品、新地区的业务拓展需求。标准化规范化对接模式,可有效链接医保及商保结算领域的业务数据和服务,覆盖绝大多数医保商保结算业务应用场景,在业务及技术应用上具备更强的可兼容性,从而向医药机构、商业保险机构、医保商保参保人员等提供持续稳定的系统服务支持。
 
3.5保障条件
 
2021年起,国家医保局在全国确定了杭州等12个试点城市,探索开展参保人员依法依规查询、获取和使用个人医保信息管理服务工作。目前,试点工作已圆满收官,在个人信息授权查询、拓宽数据应用范围和数据规范管理等方面都取得了不错的成效[11]。2022年12月,中共中央、国务院发布了《关于构建数据基础制度更好发挥数据要素作用的意见》,初步形成了我国数据基础制度的“四梁八柱”。2023年6月,《国家医疗保障局办公室关于印发医保数据“两结合三赋能”工作方案的通知》要求推进医保数据开发应用的制度机制建设、数据应用的标准规范建设等,赋能医保管理、医保改革、医保服务。这些文件要求,从不同方面为“双平台一通道”模式提供了政策保障。
 
3.6初步效果
 
该模式2023年在孝感市正式上线,目前运行平稳,达到了预期效果,得到参与方好评。从政府部门看,通过集中对接、标准化对接一个非基本医保集成服务平台,可以极大减轻医保部门对接广大商保机构、商保产品的事务性负担。从商保机构看,通过标准化、规范化、规模化接入统一、专业、规范的非基本医保集成服务平台,可以更好布置商保政策与算法,更好满足不同商保公司、商保产品个性化需求,更好降低商保产品运营和管理成本。同时,清晰标识结算费用发票和商业保险费用清单,有效降低重复报销风险。从医药机构看,医药机构可以通过全国统一的基本医疗保障信息平台和统一通道对接商业保险综合服务平台,从而实现与各商业保险机构、商业保险产品之间的有序关联,极大降低医药机构一一对接众多商业保险机构的经济成本和事务性负担。同时,我国定点医药机构普遍都与基本医疗保障信息平台实现了对接,因此医药机构通过“双平台一通道”模式对接商保机构成本更低。目前在地方的具体实践中,这一经济价值已得到充分体现。从群众受益看,通过促进商保产品服务创新,能更好满足群众的多样化多层次保障需求,保障更全面、理赔更便捷,体现了社会价值,支持了多层次医疗保障体系的发展。项目主要针对目前多层次医疗保障体系发展中信息技术支撑边界不清、不统一、不规范,缺乏标准化等问题,加之交织信息安全、商业利益、责任区分等,导致基本医保与商业保险对接过程中摩擦成本太高,政府部门、市场组织都顾虑重重。“双平台一通道”通过集成基本医疗保障、非基本医疗保障两个信息平台,通过标准化规范化渠道联通,可以有效解决目前政商顾虑问题,从而促进多层次医疗保障体系加快发展、可持续发展、高效率低摩擦成本发展。
 
3.7未来展望
 
考虑到以上经济价值和社会价值,“双平台一通道”模式具有较好的推广价值。考虑到商保综合服务平台可以十分方便地适配种类繁复的商保产品以及诸多如惠民保等复杂的政策模型,并可以根据市场变化及时调整,展现出极大兼容性和适应性,通过在实践基础上不断完善相关标准、规范、系统功能,预计此模式可于2—3年时间在全国更多地方推广应用,服务并支撑多层次医疗保障体系发展。
 
注:①数据来源于国家金融监督管理总局“2023年12月人身险公司经营情况表”https://www.cbirc.gov.cn/cn/view/pages/ItemDetail.html?docId=1149689&itemId=954&generaltype=0和“2023年12月财产保险公司经营情况表”https://www.cbirc.gov.cn/cn/view/pages/ItemDetail.html?docId=1149687&itemId=954&generaltype=0。
 
【参考文献】
[1]国家医疗保障局.2023年医疗保障事业发展统计快报[R/OL].(2024-04-11)[2024-06-05].http://www.nhsa.gov.cn/art/2024/4/11/art_7_12348.html.
[2]和讯.从1921到2021:中国医保和商业保险百年鸿瞥[EB/OL].(2021-07-01)[2024-06-16].https://insurance.hexun.com/2021-07-01/203884812.html.
[3]网易.惠民保进入第五个年头,如何答好可持续发展这一必答题[EB/OL]. (2024-04-28)[2024-06-16].https://www.163.com/dy/article/J0T3GHNC0519DDQ2.html.
[4]国家统计局.年度数据[R/OL].[2024-06-13].https://data.stats.gov.cn/easyquery.htm?cn=C01.
[5]刘源.基本医保与商业健康保险赋能关系研究[J].中国医疗保险,2023,10(2):116-121.
[6]刘源.浅谈医保商保协同发展的“三个度”[J].中国医疗保险,2021(10):71-74.
[7]中国政府采购网.云南省医疗保障局购买2023至2025年度第三方服务参与飞行检查工作(第二年)中标结果公告[R/OL].(2024-06-13)[2024-06-13].https://www.ccgp.gov.cn/cggg/dfgg/zbgg/202406/t20240613_22362498.htm.
[8]国家金融监督管理总局上海监管局.上海银保监局印发《上海市医保个人账户购买商业健康保险业务管理办法》[R/OL].(2022-11-18)[2024-06-13].https://www.cbirc.gov.cn/branch/shanghai/view/pages/common/ItemDetail.html?docId=1082158&itemId=995&generaltype=0.
[9]济南市医疗保障局.无纸化秒办!济南医保这个做法让群众“不跑腿”办商保理赔[R/OL].(2023-07-17)[2024-06-13].http://ybj.jinan.gov.cn/art/2023/7/17/art_38257_4766304.html.
[10]浙江省人民政府.“浙里惠民保”实现省域全覆盖[R/OL].(2022-09-26)[2024-06-13].https://www.zj.gov.cn/art/2022/9/26/art_1554467_59834053.html.
[11]国家医疗保障局.经个人授权——您的医保信息还能这样用[R/OL].(2024-04-27)[2024-06-05].http://www.nhsa.gov.cn/art/2024/4/27/art_14_12537.html.

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