国家医保局：年底前初步实现智能监控“一张网”

近日，《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（以下简称《意见》）已经国务院常务会议审议通过并印发。《意见》提出要加强医保基金使用常态化监管，要创新监管方式，强化智能监控和大数据监管应用，构建事前提醒、事中审核、事后监管全流程的技术防线。

对此，国家医疗保障局副局长颜清辉在国务院政策例行吹风会上表示，2023年底前实现智能监管子系统覆盖所有的统筹区，对全量的医保结算数据开展全面智能审核，初步实现全国智能监控“一张网”。

国家医保局成立以来，坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，始终把加强医保基金监管作为首要任务，积极担当、主动作为，连续五年推进日常监管全覆盖，连续五年联合卫健、公安等部门开展打击欺诈骗保专项整治行动，持续开展国家医保飞行检查，积极曝光典型案例，落实举报奖励制度，初步构建起了打击欺诈骗保的高压态势。据国家医保局统计，截至2023年4月，累计检查定点医药机构341.5万家次，处理162.9万家次，追回医保资金805亿元。

与此同时，也要清醒地看到医保基金监管的形势依然严峻复杂。虽然定点医药机构“明目张胆”的骗保行为有所遏制，但是“跑冒滴漏”现象依然比较普遍，骗保手段更趋隐蔽、更加专业，欺诈骗保和医疗腐败交织在一起，监管难度不断加大。与此同时，异地就医结算、DRG/DIP支付方式改革、互联网+医保服务、长期护理保险试点以及门诊共济保障等改革措施的推进和开展，对建立健全基金监管制度和办法提出了新要求。据颜清辉介绍，国家医保局要监管的两定机构超过95万家，目前全国统一的医保信息平台日均结算量约为1800万人次，最高日结算量约为3476万人次。

面对这么多的监管对象和医保基金使用行为，国家医保局不断探索实践，积累了一些行之有效的监管经验，智能监控就是其中之一。颜清辉表示，“医保基金监管对象多、难度大，监管力量相对不足，现场检查难以及时有效广泛地覆盖，这就要求我们创新理念和方法，运用现代信息技术寻求破解之道，用新技术赋能。在这方面，医保智能监控是破解监管痛点难点问题的重要举措之一。”

医保基金监管除了事后追责，惩戒处罚，还积极推行智能审核和监控。医保部门通过事前提醒、事中预警、事后审核智能监管系统，让基金监管关口前移，自动拦截“明确违规”的行为，提示违反合理使用类规则的“可疑”行为，这就需要知识库和规则库作为判断的依据。

为加强医疗保障基金智能审核，提升监管效能，促进基金安全高效、合理使用，5月15日，国家医疗保障局公布《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》。其中，知识库包括法律法规和政策规范、医保信息业务编码、医药学知识、管理规范等内容。规则库分为政策类（30条）、管理类（28条）、医疗类（21条），共包括79条规则。

按照《“两库”管理办法》要求，国家医疗保障局向社会公开发布“两库”框架内容，医疗保障经办机构使用“两库”开展医保费用结算的支付审核、协议考核、核查稽核等业务管理活动；医疗保障行政部门和从事医保行政执法的机构使用“两库”协助开展医保行政监管和行政执法相关活动；鼓励定点医药机构应用“两库”加强内部管理，规范医药服务行为。

近日，《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（以下简称《意见》）已经国务院常务会议审议通过并印发。《意见》提出要推进智能监控常态化。

具体来说，要依托全国统一的医保信息平台，充分运用医保智能监管子系统，建立行政检查和执法全流程指挥调度平台，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，提升精准化、智能化水平。加快医保基金智能监控知识库、规则库建设和应用，加强动态维护升级，不断提升智能监控效能。实施国家医保反欺诈智能监测项目，常态化开展医保数据筛查分析，通过大数据分析锁定医保基金使用违法违规行为，发现欺诈骗保行为规律，有针对性地加大宏观管控、现场检查执法和精准打击力度。

对此，国家医疗保障局副局长颜清辉在国务院政策例行吹风会上表示，下一步，国家医保局将研究出台《关于全面推进医疗保障基金智能审核和监控的通知》，在2023年底前实现智能监管子系统覆盖所有的统筹区，对全量的医保结算数据开展全面智能审核，初步实现全国智能监控“一张网”，结合大数据应用试点工作，构建事前提醒、事中预警、事后监控的全流程监督管理的基金安全技术防线。