实现多层次医疗需求的方式

　　浙江省人力资源社会保障厅医疗保险处副处长傅鸿翔在本刊第八期发表题为《医疗需求层次和医疗保险民营研究》论文提出

　　实现多层次医疗需求的方式

　　政府的优势在于可以确保提供公共服务的充分和公平供给，但供给效率较低;市场的优势则是可以保证资源配置的效率，但难以做到公正和平等。医疗保险通过对疾病风险的经济补偿实现医疗需求。不同层次的医疗需求，依据政府和市场不同的角色定位，通过建立不同层次的医疗保险给予满足。因此，树立“有限政府、有限民营化”的理念，政府与市场协同满足不同层次的医疗需求，是建设更美好的医疗保障体系的关键。

　　(一)基本医疗需求的保障

　　纵观国际医疗保险的发展和演变，福利国家几乎一致选择了基本医疗需求由国家给予保障的模式，即使是经济上采取放任主义的美国，有一个私营化、市场化的医疗保险制度，而这个制度正在面临全民强制保险的变革。国家对基本医疗需求的保障义务至少来源于三个方面。

　　首先，基本医疗保障关涉公民生存权益。疾病是人类生存最大的“杀手”，直接关乎生命的存在、生存状态和生活质量。因此，各国都将保持身体健康的权利作为宪法权利予以保护，即由国家承担该权利实现并不受侵害的义务。

　　其次，基本医疗需求的满足具有维持国家治理的意义。尽管医疗服务在经济学视野内是一个私人物品，但出于人道主义原则，社会价值观更多地把它视为公民权利和公共资源。从发达国家的政治实践看，医疗保障制度特别是基本医疗保障是社会安定并健康发展的重要途径，已成为福利国家政党或政治人物赢得选票支持和执政机会的重要工具，是一个敏感的政治话题。

　　最后，医疗保障是一种沉重的经济负担。医疗涉及的成本高昂，仅依赖民间健康保险市场提供的医疗保障服务来满足个人健康需要非一般家庭所能负担。同时，高昂的代价未必会换来良好的国民健康状况。在以商业保险为主体的美国，人均医疗费支出比世界排名第二的国家高出50%，但仍有许多国民还没有任何医疗保障，且医疗保健质量较低，国民健康状况也未得到进一步提高。从英国一份对于民间医院与健康咨询机构所作的调查可以发现，民间保险机构的增加并没有解决国有保险基金不足的问题，也较之政府更难以控制逐渐升高的医疗成本支出。

　　由上可见，为全体公民提供基本医疗保障是法定的政府责任，基本制度的系统性民营化隐含巨大的社会风险、经济风险和政治风险。纵观国际医疗保险的发展和演变，整合的医疗保障体系呈现分散化的趋势，以增加竞争、提高效率，如欧洲国家商业健康保险的逐步发展;而分散的体系则走上了加强了规制之路，如美国的新医改法案，大大加强了对商业医疗保险公司的规制。这不难看出，作为世界性难题的医疗制度，各国政府都在寻找其适当的角色，绝大多数国家在医疗需求的保障上选择了“有限政府”，即政府仅保障基本层次的医疗需求。

　　(二)非基本医疗需求的满足

　　除了国家保障的基本医疗需求外，大多数国家采用商业补充保险的方式满足个性化、追求更好医疗服务的需求。商业补充保险作为国家提供医疗保障的补充或附加形式是各国的通行做法。主要模式有德国的商业保险负责部分人群的医疗保险和英法的商业保险作为社会医疗保险的补充两种。

　　德国模式。其医疗保险制度分为社会医疗保险和商业医疗保险，并未将所有人群都纳入社会医疗保险。2003年，德国社会医疗保险覆盖了近88%的公民;商业医疗保险覆盖了10%的公民;2%的公民覆盖在其他特定领域的政府项目，如军人、警察等;剩余0.2%的公民没有医疗保险。这种模式更倾向于由商业保险保障部分人群，如高收入的律师、医生等。

　　英法模式。英国实行国家卫生服务体系(NHS)，覆盖全体公民，国家通过税收进行筹资，由公立医疗机构提供医疗服务，但在2003年也有12%左右的公民购买了商业医疗保险作为其补充保险，以弥补公立医疗保险的服务不足。 法国有92%的人口拥有商业补充医疗保险，在作用上分为互补型和替代型两种：互补型私营医疗保险，如法国的商业医疗保险用于支付社会医疗保险的个人自负费用;替代型私营医疗保险，如英国的商业医疗保险用于支付国家医疗保障不予支付的医疗费用。

　　我国的商业补充医疗保险虽已起步，但和发展成熟的国家相比存在诸多问题。首先，由于基本需求和非基本需求缺乏原则性的划分，商业补充医疗保险的发展方向不明，在新出台的《社会保险法》中也没有对商业补充医疗保险作出原则性规定。其次，实践中基本医疗保险的保障不足和保障过度同时存在。在支付范围上，如果基本医疗保险不断扩张，一方面增加政府的压力，另一方面也压缩了商业补充医疗保险的发展空间，因此，政府应当将非基本的医疗需求让渡给商业医疗保险。在支付原则上，由于没有明确规定，对同一个参保人员的同一医疗费用，基本医疗保险和商业保险“双重赔付”现象时有发生，违背了医疗保险的风险经济补偿原则和不重复补偿原则。最后，扶持商业保险发展的措施较弱。在市场推进上，商业保险处于发展初期的弱势地位，需要给予适当支持。特别是在推广方式上，允许商业医疗保险既可以通过市场，也可以通过社会保险附加的形式进行推广。

　　(三)医疗保险经办服务的改进

　　国家垄断医疗保险经办服务，容易产生效率低下和无法及时满足多样化、个性化服务需求的弊病。因此，不少发达国家将国家举办的医疗保险经办服务交由民营部门。但是，很少有国家选择完全的政府管理模式，同时也很难找到完全商业化的经办模式，更多的国家趋向于引入非营利性机构的相互竞争，以达到较高服务效率的经办管理。

　　在社会医疗保险经办服务的民营化方面，国际上主要存在2种模式，一种是商业保险机构承办部分社会医疗保险经办服务，如美国联邦医疗保险推动部分经办管理交由健康维持组织 (HMO)等私营保险机构;另一种是非营利性社会组织经办管理模式，德国公立医疗保险由非营利组织进行管理，负责经办的医疗保险疾病基金会被定义为“受国家法律制约的私人公司”,按公司法组建,具有法人地位，基金会属于非营利性机构, 其经费从基金中提取。另外也存在“单一制”的社会医疗保险，加拿大的社会医疗保险由政府直接举办并提供经办服务，政府通过税收筹集资金，向公立医院拨款，医院直接向居民提供免费(或低价收费)服务。所有人无论穷富、社会地位高低，都享受同样的医疗服务。其医疗保险公众满意度处于国际领先地位。我国台湾地区也采用了这样的模式。

　　我国医疗保险经办服务的改进，要坚持基本医疗保险经办服务的政府责任。政府举办医疗保险的目的是维护社会公平正义，与之相适应的基本医疗保险经办服务，同样强调社会公平和公众可及。从我国社会治理习惯、经济发展区域差异和城市化水平看，自治性组织经办基本医疗保险服务的条件尚不成熟。社会医疗保险发展时间不长，制度还需进一步完善，过快的经办服务民营化，尤其是商业化，可能损害制度的公平性和可及性。同时，基本医疗保险经办服务应当引入竞争，如对现有政府举办的医疗保险经办机构进行管理机制改革，引入企业管理思想，增加内部竞争。从长远看，政府应促进非营利性医疗保险经办组织的发展，通过政府购买服务的方式，对商业保险公司进行规制，逐步形成自主经营、自我管理和自负盈亏的非营利性组织。

　　毫无疑问，医疗保险的民营化是为了向社会提供更好的医疗保障服务，增进人民的福利。福利国家的模式为我国发展多层次医疗保险制度提供了借鉴。但值得注意的是，发达国家的民营化是在成熟的市场经济背景下，国家为脱身于超载危机而转向寻求民间合作。我国是在市场经济尚不规范的情况下，从包揽一切的规制者、操作者、执行者“瘦身”为市场经济的决策者和监督者。两者社会背景的差异，意味着在借鉴国外模式中需融入更多的本土化元素。我国面临的人口多、经济不发达、制度不完善的国情，更要求制度在设计、运行和监管中都要准确把握公平和效率。正因为如此，我国的医疗保险民营化任重而道远。