既要认识到门诊统筹的重要性 更要看到其复杂性、艰巨性

　　中国医疗保险研究会会长王东进在本刊第九期撰文强调

　　既要认识到门诊统筹的重要性，更要看到其复杂性、艰巨性

　　摘要：门诊统筹应定义为“保基本架构内的门诊统筹”，而不是突破“保基本”另搞一套。门诊统筹“保”的仍然是、也只能是“由疾病引发的大额医疗费用风险”，只不过是将一些可以在门诊解决也可以住院治疗的疾病引导到门诊治疗，将一些疾病可能导致的高额医疗费用风险在门诊予以基本化解。这是保基本架构内的一种提高资金使用效率的保障手段，仍然属于保基本的范畴，是把“保基本”原则的坚定性和具体手段的灵活性有机结合。要准确把握门诊统筹这一定义和内涵，将门诊统筹放在整个保基本架构内来定位、来设计、来安排、来考量。否则，小病大病不分、小药大药全管、小钱大钱都报，门诊统筹就会成为医保基金的“漏斗”，成为医疗保险管理的“蚁穴”，就要出大问题。

　　今年以来，按照国务院对医药卫生体制改革的总体部署，城镇居民基本医疗保险门诊统筹全面推开，超过83%的统筹地区开展了居民医保门诊统筹工作。总体上看，各地按照人力资源社会保障部下发的指导意见，从低水平起步，坚持社会共济，依托基层医疗，对门诊统筹的主要政策和管理措施进行了初步探索，取得了不少经验。随着门诊统筹的深入开展，以及医药卫生体制改革的深入，一些体制机制问题逐步凸现出来，对门诊统筹认识上存在的误区和偏差所带来的不良后果逐渐显现，一些新提法、新概念和新措施让大家感到困惑，一些新情况、新问题和新矛盾纷至沓来，对医疗保险制度的平稳运行和可持续发展带来了隐忧。能否有效推进门诊统筹的健康发展，事关医疗保险制度的根本走向，必须要有正确的认识、明确的思路和稳健的措施。

　　开展门诊统筹，缓解参保人员的门诊大病风险，是件好事，同时也是件难事。搞好了，医疗保险的保障范围更宽，制度进一步完善;搞不好，就会成为一种制度性风险，甚至会冲击十几年医疗保险制度改革取得的成效。当前，有一种片面的舆论导向，就是参加医疗保险只讲享受待遇而忽视强调个人责任，许诺和诱导民众追求不切实际的高福利、高水平的医疗保障，把开展门诊统筹看成是增加参保人员福利待遇、提高制度吸引力的“好事”来办，而不是从遵循医疗保险制度改革客观规律的角度来推进制度建设。国际经验告诉我们，医疗保险的发展是由保住院逐步向门诊延伸的。不过，国外的门诊与我国的门诊是有显著差别的：国外门诊主要是“诊”，医生只开药处方,给用药建议，不卖药赚钱，赚的是诊费。我国的门诊，是既“诊”又“疗”，既开方又卖药还兼顾治疗。这个“疗”的手段和范围有时和住院治疗差别不大，卖药费用也相当可观，而且是主要靠卖药赚钱。同时，国外门诊和住院无论是在地理空间、机构设置还是服务范围，都明确分开，而我们无论是大小医疗机构都有门诊，门诊住院不分;都提供通科服务，专科通科不分;还都卖药，医药利益不分。这是我们搞门诊统筹区别于他国的体制机制上的特殊性，因此，我国开展门诊统筹难度更大、更为复杂。

　　由保住院到普遍开展门诊统筹，是上有所示，下有所需，应顺应形势积极稳妥推进。相对于住院服务，门诊量大、涉及面广、不确定性多、可控性差，基金压力与风险都很大，必须谨慎从事。“新医改”以来，全国一年新增门诊1亿多人次，新增住院1000万人次。2010年，全国就诊人次已达到58亿，这在外国人看来，简直就是不可思议的“天文数字”。而且，门诊服务与公共卫生服务、预防保健、健康体检不可能有清晰的界限，没生病的人也可以到门诊体检，门诊量将会更大。“天文数字”的门诊量后面就是天文数字的医疗费用和医疗保险管理服务工作量。如果把开展门诊统筹简单地看作是“扩大受益面”的举措，搞成“人人有份”的“泛福利化”制度，搞全面放开式的普通门诊统筹，势必将基本医疗保险制度异化，就会冲击“保基本”，甚至伤及制度的基本面，给医保制度的稳健运行和持续健康发展带来隐忧和后患。