公立医院补偿机制改革的关键是提高医保付费比重改革医保支付方式

　　北京大学政府管理学院教授顾昕在本刊第九期撰文提出

　　公立医院补偿机制改革的关键是提高医保付费比重改革医保支付方式

　　综上所述，公立医院补偿机制的改革，关键点有二：其一，提高医保支付的比重;换言之，降低患者的自付水平。其二，改革医保支付方式，让补偿标准和水平更具有可控性和可预见性。

　　第一条已经成为我国医保改革的既定政策目标之一，无需赘言。关于第二条，实际上也成为城乡医保体系最近两三年的工作重心之一。陈竺部长多次提到要将按病种付费当作新农合改革的重点，使之成为推进医疗体制改革的抓手。人力资源社会保障部也在6月份发布指导性文件，推进医保付费改革。事实上，医保支付和患者自付水平(也就是补偿水平)的可预见性，这是全球性医疗体制改革的一个主流趋势。只要切切实实推进医保付费改革，不出三五年，医保支付的水平具有可预测性，患者自付水平也具有可预测性，而且在公开透明的情况下，医保机构、医疗机构和患者三方在支付水平的可接受性上达成动态的平衡，公立医院的补偿问题就能解决了。简言之，既然是打包付费和打包收费，医疗服务内部各种项目以及药品的比价不合理现象也就无关紧要了。

　　但是，由于对补偿机制的认识有误解，现行公立医院补偿政策的改革重点放在取消药品加成上，也就是将所谓“三渠道”变为“二渠道”。然而，除非政府大规模补贴，这基本上是一个不可能完成的任务。

　　首先，取消药品加成不合常理。药品出售本身是一项服务，而提供这项服务的人力资本靠药品加成来补偿也是天经地义的。更何况，按照药品零差率政策的思考逻辑，耗材加成也应该取消啊?检查加成为什么可以保留呢?

　　第二，无论是药品还是耗材，加成取消了，总要有些补偿。由于实行低价管制，绝大多数医疗服务项目是亏本的，因此涨价成为一种选择。有些政策文件多次提出要提高医疗服务的价格，但是这项行政性价格调整措施在政治上是不可行的，即便是在通缩的经济形势下各级政府也很难调高绝大多数医疗服务项目的价格，更不要说在通胀的经济形势下了。

　　第三，既然医疗服务项目降价不可行，那么逻辑上的下一个办法就是政府补偿了。因此，很多人异口同声地说，如果政府补偿政策不落实，药品零差率政策没有办法实施。这倒是不假。可是，药品加成表面上取消了，但政府又想办法补回来了，对于医疗机构来说激励机制还是没有变。公立医疗机构还是会想办法多卖药，以便争取更多的政府补偿。公立医院药价虚高的问题还是没有解决，因为不管加成率是不是零，只有维持虚高的药价，公立医院才能让医药公司提供各种各样的服务。“吃回扣”这种公然违法的事情固然不多了，但是让医药公司给公立医院提供各种各样合法的“服务”，那简直是俯拾皆是、比比皆是。

　　第四，再下一步，如果政府补偿水平不与医疗机构零差率药品出售的金额挂钩，而是对医疗机构实施财务上的“收支两条线管理”，那么这些医疗机构也就回归计划经济体制了。如何调动医疗机构及其医护人员的积极性，必将成为大难题。在计划经济体制下如何调动积极性，是各行各业、各个国家、各个时期都无法解决的大问题，难道中国的新医改能在医疗领域解决这个问题?因此，卫生部副部长黄洁夫曾经在2008年的两会上说，公立医院要搞收支两条线，那是死路一条。这才是真知灼见。

　　因此，在现有行政定价体制内打转转，无论如何也改不了公立医院药价虚高的问题。

　　其实，要解决公立医院的补偿问题，根本之道就在于医保付费改革。只要设法提高医保支付的水平和比重，对于广大参保者来说，“看病贵”的问题就解决了，对于医疗机构来说，补偿水平就能相应提高。同时，随着法人化改革进一步深化，公立医院拥有更多管理自主权，可以更加自主地决定其业务收入的分配办法，医务人员的积极性必然提高。这才是公立医院补偿机制改革的正道。至于说政府对公立医院所提供的公共卫生应该购买，政府对公立医院的资本投入应该适当给予补贴，政府对公立医院的历史遗留问题(例如离退休者的养老保障以及其他待遇)应该设法解决，这都是题中应有之义。总之，政府对公立医院的补贴还是应该有的，但补贴的多少以及补贴的方式应该加以调整和改革。无论如何，对绝大多数并非处于边远地区的公立医疗机构来说，让政府补贴成为其日常运营的主要补偿渠道，是绝对不合常理也是不合常规的。

　　当然，医保付费改革需要3-5年的时间，才能达到医保机构、医疗机构和患者三方的平衡。为了在短期内设法遏制公立医院药价虚高的问题，完全可以采取如下简单有效的办法，即规定各省每一种药品的中标价为所有公立医院药品销售的天花板，同时允许公立医院在中标目录范围内同医药公司自主决定采购价格。这样的措施，可以在全国各地一夜之间同时实施，其效果是每一种医保用药在一夜之间至少价格普降13%。与此同时，所有公立医院的工作积极性没有受到丝毫伤害，因为谁都知道很多药品的市场批发价与中标价之间有相当的空间，因此只要搞好药品的集中采购，公立医院的收入自然会得到保证。更加重要的是，由于公立医院自主采购，而采购价与销售价(即中标价)之间的收益为医院全体员工的利益，因此药品采购员或某些医生的“商业贿赂”行为将受到其同事的严格监督。

　　改革公立医院的补偿机制很简单，就是提高医保支付水平，改革医保支付机制。

　　缓解公立医院的药价虚高很简单，就是管住最终销售价格，解除药品加成管制。