医疗保险谈判机制的建立存在五大制约因素

　　大连理工大学教授陈仰东在本刊第九期撰文指出

　　医疗保险谈判机制的建立存在五大制约因素

　　【摘要】：主要原因是：市场经济体制不够成熟，习惯于靠政策、靠行政协调机制解决问题;服务型政府建设不够到位、政府包得越多，谈判机制越难建立;价格形成机制不够健全，谈判机制不可能顺利建立起来;谈判协商文化不够厚实，缺乏植根于民族历史文化传统中的谈判协商文化基因;谈判协商动因不够给力，谈判主体因缺乏利益驱动而少有谈判激情。

　　一、市场经济体制不够成熟，习惯于靠政策、靠行政协调机制解决问题

　　在成熟完善的市场体制下，市场交易行为的实现离不开谈判，小至另售市场交易双方的讨价还价，大至生产商和销售商之间的价格谈判乃至国际贸易的谈判。应当承认，这方面我们已经取得长足进步，有不少堪称经典的谈判案例，可以说谈判机制己经日臻成熟，这也充分表明了我国市场经济体制改革取得了成效。但另一方面，又不得不承认，在我国距离全面成熟的市场经济体制改革目标的实现，还有一段路要走。主要体现在市场机制覆盖的范围过窄，仅囿于商品交换的市场。在社会管理领域和政府治理过程中，如何发挥市场机制作用，则表现得比较保守，思想不解放，路径不清晰，方法不熟练，有待进一步拓展。医疗保险运行涉及政府治理、社会管理、商品交换等多个领域，涉及医疗服务提供方、药品供应方和费用支付方等多方利益，协调彼此利益关系的机制和方法，我们习惯于靠政策，靠政府行政协调机制去解决问题，对如何引入市场机制，发挥市场机制作用，通过平等谈判平等协商的方法平衡协调彼此利益关系，则比较生疏，远不如像使用行政协调机制那样轻车熟路，这是向市场体制转型过程中的一种不适应症。表现在医疗保险运行中，经办机构还不善于主动就医疗服务和药品费用开展谈判协商，并通过协商，在保证质量的前提下把费用降下来，通过建立分担机制，把不合理费用的过快增长控制住。

　　二、服务型政府建设不够到位，政府包得越多，谈判机制越难建立

　　在建立市场经济体制过程中，企业改革走在前，相对而言，政府改革滞后些。众所周知，服务型政府建设正在推进，事业单位改革刚刚开始。受计划经济传统惯力作用，政府包揽过多的现象还大量存在，政事不分的现象还大量存在，事业单位作为政府附属物的现象还大量存在，政府运作的基本模式还没有完成从公共行政向公共管理蜕变。应该通过市场或运用市场机制解决的问题，常常由政府越趄代疱或运用行政管制机制去解决。医疗服务费用就是一种，这是在服务型政府建成前难以完全避免的。特别是经办机构与医疗机构，都以所谓事业单位出现在社会交际中，由于他们与政府有着说不清、割不断的千丝万缕关系，由于事业单位分类改革还在试行阶段等多层次原因，他们的行为很难分清是他们自身所为还是背后政府所为，由政府作主是这些机构运作的常态化处事方式。其结果，经办机构与医疗机构之间的谈判，往往转换成政府部门之间的对话，最终又回到行政协调机制的老路上来。过多依赖政府和政府过度包揽是一个事物的两面，从而形成了强势政府的特征。从好的方面讲，工作效率高，提高了执行力。从不利的方面讲，民主协商差，弱化了包括谈判机制在内的市场机制作用，社会公平规则受损，经济效率低下。如果从社会机制的视角看，传统政府管制也不利于社会民主协商机制的成长。总之，政府包得越多，谈判机制越弱，服务型政府建设越不到位，谈判机制越难建立。

　　三、价格形成机制不够健全，谈判机制不可能顺利建立起来

　　价格是市场灵魂。市场经济体制改革从价格改革开始。但目前医药价格特别是医疗服务价格形成机制不够健全。主要表现在政府管制过细、过宽、过死。过细者，按一个个医疗服务项目定价，服务项目分类太细、重复，导致完成一个服务过程要重复收费。过宽者，既不区分营利性医院与非营利性医院的服务价格，又不区别基本医疗服务与非基本医疗服务的价格。过死者，完全政府管制，没有市场调节余地。把政府指导价视作金科玉律，不仅消费者失去了选择权，消费者代表也没有参与权。在这种价格形成机制中，只有政府价格管制，没有价格协商;只有政府和医疗服务药品供应方代表，没有参保人代表;只有政府行政机制作用，没有市场机制作用。要把谈判协商机制建立起来，必须从改革医药价格形成机制入手，走政府调控与市场调节结合之路，给消费者以话语权，充分发挥第三方在市场调节中的独特作用。不解决好医疗保险运行中的价格形成机制问题，谈判机制不可能顺利建立起来。

　　四、谈判协商文化不够厚实，缺乏植根于民族历史文化传统中的谈判协商文化基因

　　中国有重农抑商歧视商人的文化传统。漫长的封建社会阻碍了商品经济发展，与商品经济相伴的谈判协商文化也比较薄弱。商人谈判求的是利，与儒家传统价值观有较大距离。儒家重道德，视商业谈判为术，而非道，是商场中的一种伎俩。所谓“君子喻于义，小人喻于利”。看来讨价还价、斤斤计较于利者，近乎小人而非君子，肯定也不怎么厚道。这是在经济领域。在政治领域里更没有谈判协商文化的地位。五千年封建王朝统治，造就皇帝一言九鼎、金口玉言的专制文化，国事没得商量，臣民只能服从。西方不同，资产阶级标谤自由平等，为营造平等协商、平等谈判打造新的社会文化环境，至今像德国、法国为什么合作伙伴机制盛行，谈判协商机制充斥各个领域，在政治、经济、社会管理中发挥独特作用，包括在社会保险管理中，欧洲各国普遍实行由雇主雇员组成的合作自治机构管理，原因就在于此。在我国，开放以后虽然也强调贯彻国际劳工组织的政府、雇主、雇员三方协商原则，但考察实践可见，在工资集体协商中，在企业年金谈判中，如果没有政府执政力的强大助推，谈判协商的力量仍然是多么软弱，在私营企业里真正由雇主与雇员通过民主协商达成协议的实在少得可怜。一方面，故然雇员组织的力量不够强大，即工会有待加强;另一方面，确实缺乏植根于民族历史文化传统中的谈判协商文化基因，这是不能怱视的谈判协商机制建立迟缓的重要根源。

　　五、谈判协商动因不够给力，谈判主体因缺乏利益驱动而少有谈判激情

　　谈判协商要成为一种机制发挥作用，参与谈判协商的主体必须具有给力的动因。一般而言，商业谈判的动因在利。从经办机构来看，经办机构理论上代表参保人，组织体系则是政府系列。通过谈判协商购买价廉物美的服务和药品，降低制度运行成本，赢得参保人满意，是经办机构的道义责任。但由于经办的垄断性、分散化，由于与财政捆绑得太紧，由于参保人对委托人参与谈判缺乏机制体制的约束，由于对医保制度运行绩效缺乏制度化考核，缺乏考核结果与管理者利益掛钩，经办机构参与谈判协商的积极性并不高，对谈判协商的结果并无更大压力。他们参与协商是迫于行政压力而非利益驱动，这也是一切公共部门效率低下的共同根源。从医疗服务提供方看，与国外不同，我国的医生不是独立的谈判对手，医生是医院人，左右医生行为的不是保险方，而是依赖他们创收的医院，所以经办机构只能与医院进行谈判。医院的情况苦乐不均，起着标杆作用的中心医院在当地处于垄断地位，不可能取消其定点资格，在医疗资源缺少的地区尤其如此，他们缺乏通过谈判协商寻求更广阔服务市场的激情，对品牌的追求也放在医疗技术上而非费用上。加上废除药品加成政策以后补偿政策不落实，公立医院在改革之中，医疗机构经济责任不明确，创收仍是医疗机构最现实的选择，企图通过谈判制约医疗服务费用的难度很大。能积极参与谈判的要数药品供应商，他们最关心的是进“基本目录”，至于价格，反正买的没有卖的精，他们并无太大压力。再说，目前药品价格决定机制仍由政府定价，在政府管制过多未完全退出之前，谈判多此一举。已占领市场的药品价格要真正降下来很难，他们可以改头换面变相涨价。由于药品生产研发、销售成本的复杂性和机密性，经办机构信息不对称，在价格谈判中多处于被动地位。药品供应商积极的是形式，重视的是过程，并不重视谈判结果。因为，目前情况下主导谈判的经办机构不可能真正撼动企业的价格预期。

　　综上分析，谈判机制建立是个艰难过程，要做大量工作，需要从长计议。因此不能急，太急了会使谈判形式化、行政化。也不能等，靠等是等不来机制的。正确的态度是积极探索。探索不是盲动，探索需要探索者和指南针。当前最迫切的是需要国家制定谈判规则，这是方向器。对谈判指导思想、谈判主体、谈判形式、谈判内容、谈判结果执行、谈判僵局调解等作出规定，核心是授权经办机构，鼓励和支持进行探索，通过谈判制约医疗费用。关于谈判内容，不设禁区，什么都可以谈，是政府指导价的，可以在指导价下谈，讨论可否再降低价格，因为是团购，理应优惠。是市场调节价的，更应该谈。对经办机构而言，谈判重点是医疗服务费用和绩效。就费用来说，可以谈服务项目收费标准，也可以谈病种收费标准，还可以谈医疗机构年度服务总量和费用总额，但都别忘了服务绩效。医疗服务谈判可由统筹区医保经办机构主导，吸纳相关专家参加，并将谈判结果载入双方签订的服务协议。政府的责任则是制定规则和监督。