江苏省定点医疗机构分级管理的初步收效

　　江苏省医疗保险基金管理中心副主任严娟和张建军、宋朝阳在本刊第九期撰文

　　介绍江苏省定点医疗机构分级管理的初步收效

　　定点医疗机构分级管理制度的实施，促进了医疗机构的自我管理和规范服务，在减轻参保患者个人负担、提高医保基金使用效益等方面收到初步成效。

　　(一)定点医疗机构的积极性进一步提高

　　通过公开、公正的评定方式，得到定点医疗机构和参保人员的普遍认可。信用等级关乎定点医疗机构的声誉和发展，对未评上信用等级或者等级低的定点医疗机构起到了鞭策作用，对信用等级高的医疗机构起到了激励鼓舞作用。连云港市在启动分级管理之初，一部分定点医疗机构认识不足，缺乏积极性，处于被动应付状态。随着分级管理的深入开展，由被动应付变为“主动创建”的定点单位成为普遍现象。80%以上的定点单位都主动制定了创建AAA级信用等级单位的规划和具体措施，建立了专门的组织领导班子和推进机构，作为医院的一项中心工作来抓，全市定点单位形成了争先恐后创建诚信优秀单位的喜人局面。

　　(二)医疗保险管理服务水平进一步提升

　　在诚信单位创建过程中，定点单位充分发挥自我管理的能动性，加强自律、推动自我创建，努力提升服务水平。江苏省人民医院为满足参保患者的知情需求，利用医院的信息平台为参保人员提供诊疗费用查询、慢性病种查询、药品查询等服务;南京市脑科医院加强“三合理”管理，定期召开医疗保险医疗服务质量控制会议，针对日常工作中存在的问题进行整改，对问题突出的科室，医保办负责人主动到科室与科主任和医生沟通，提出整改目标和整改要求，医院创建活动年年都有新进步;解放军八一医院为合理控制医疗费用，采取设置费用预警线、对重点对象实行跟踪监控等措施，医保办定期统计、上报各科高档抗菌素、免疫制剂使用情况，并在院周会上公布各科住院病人的人均费用、药占比等数据;中华路社区卫生服务中心对年老体弱、行动不便的尿毒症患者实行免费接送;金陵大药房镇江路药房为患者提供免费测血糖、血压和送药上门等服务。这些好的做法得到参保人员的普遍称赞。

　　(三)参保人员个人负担比例进一步降低

　　经过几年的实践，信用等级分级管理的效果已逐步显现，参保人权益保障力度进一步加强，医保住院病人医疗总费用增长率远低于CPI的增幅，自负率进一步降低。无锡市参保人员医疗费用个人负担比例逐年下降，由分级管理前的40%以上降至目前的21.32%，促进了医患关系的和谐，参保患者对医疗机构的各类投诉举报已从分级管理前的接连不断降至目前的零投诉;南通市二级及以上医院为减轻医保病人的个人负担，主动控制医保范围外药品、项目的使用，确需使用的，必须在使用前征得病人(家属)的同意，住院医保病人自付费用只占住院总费用的6.33%。据了解，实行定点医疗机构分级管理后，各市的医疗费用过快增长势头均得到有效控制，参保人员个人负担比例普遍下降6个百分点以上。

　　(四)医保基金运行监管效能进一步加强

　　定点医疗机构分级管理工作的深入开展，对经办机构的信息化管理水平提出了更高的要求。定点机构信用等级各项考核标准的细化，需要经办机构及时准确地掌握其各项医保运行指标数据，为考评提供准确的资料依据，否则难以实施公正的考评。这就要求经办机构提高监管能力和信息化水平，使监管反应快速化、数据准确化、手段信息化。为此，全省经办机构在信息系统建立了稽查筛选模块和诚信跟踪管理模块，对参保人在各定点医疗机构住院的次均总费用、住院天数、自费率、自负率等指标进行全过程的动态监控，对定点单位及其从业人员的不诚信记录和违规行为进行登记备案和跟踪管理，信息化水平有了明显提高，医保基金运行监管效能进一步加强。