门诊统筹≠“泛福利化”

　　中国医疗保险研究会会长王东进在本刊第10期撰文指出

　　门诊统筹≠“泛福利化”

　　国际经验告诉我们，医疗保险的发展是由保住院逐步向门诊延伸的。不过国外的门诊与我们的门诊是有差别的，他们主要是“诊”，医生一般不给开药的，费用相对较少。我们国家的门诊，是既“诊”又“疗”，这个“疗”有时和住院治疗并无多少差别，门诊费用也相当可观。“新医改”以来，全国一年新增门诊1亿多人次，新增住院1000万人次。2010年，全国就诊人次已达到58亿，这在外国人看来，简单就是不可思议的“天文数字”。

　　由保住院到普遍进行门诊统筹，是上有所示，下有所需，应顺应形势积极稳妥地推进。但鉴于门诊量大、面广，不确定性大，可控性差，基金压力与风险都相当大，必须谨慎从事，不能简单地把它看作是“扩大受益面”的举措，更不能搞成“人人有份”的“泛福利化”。不然，就会冲击“保基本”，甚至伤及制度的基本面，使整个医保制度无法稳健运行和持续健康发展。

　　笔者以为，开展门诊统筹一定要坚持“1221”：“1”，即“坚持一个前提”——“保基本”，这是方针，也是方向，是制度的核心要义，是掌控的关键环节。要在这个基本前提下开展门诊统筹，才立得住、推得开、行得远。违背这个最基本、最重要的原则，医疗保障就会被福利“绑架”。把有限的基金分散，不但“基本”保不住，门诊也不会统筹好，就会两头耽误。第一个“2”，即“搭建两个平台”——社区(乡镇)的医疗卫生服务平台和医疗保障经办服务平台。这两个平台，是门诊统筹的基础，也是载体。没有这两个平台，或者两个平台服务水平不高，公信力差，群众不认可，不“买账”，门诊统筹都把病人“统”到大医院去，不但医保基金受不了，医院也受不了，其后果可想而知。上海市的医改方案计划到“十二五”期末，所有三级医院的普通门诊都要关掉，这是医疗管理体系改革的发展方向，有利于夯实社区基本医疗平台。第二个“2”，即“建立两项制度”——社区首诊制和双向转诊制。医疗保险可以通过对不同层级医疗机构的支付制度改革，对医疗服务的提供者起到利益杠杆调节作用，从而达到对参保者的双向分流作用。从这个意义上讲，门诊统筹必须与支付制度改革相匹配，没有支付制度改革，门诊统筹就好像把“老虎”放出来了，再收回去，难度就会很大。最后一个“1”，即“把握一个条件”——开展门诊统筹并不是像有些地方所想所做的无条件敞开大门，搞“全面统筹”(甚至是“免费门诊”)，而必须是有条件(或有限度)的统筹。不仅费用上有限额(也要有“起付线”和“封顶线”)，而且病种上也要有规定(主要是慢性病、多发病)，对医疗服务的范围(诊疗和药品)也要分门别类细化管理规定。当然，各地可因地制宜地确定，全国不宜做出统一规定，但也要有一个大的框架原则。