靖江市现行付费方式

　　靖江市医疗保险管理中心张泽林 郑鑫 徐乔华在本刊第10期撰文

　　介绍靖江市现行付费方式

　　靖江市实施总额结付制，简单说就是实行“总额控制、按月核付、超支分担、结余留成”的付费机制。

　　每年年初根据上一年基金运行情况，结合基金增长、物价上涨、参保扩面、定点医院的业务发展等因素，确定当年度住院统筹基金控制总额，以文件形式直接下达到各定点医院。在总额控制的基础上，采用了个人负担率(将乙类自付部分、丙类目录费用与总费用的比率)、药占比(药品费用占住院总费用的比率)控制指标。结合前三年数据，同类别医院进行测算分析后确定指标。2010年，增加了“人均总费用增幅”控制指标，同时引入谈判机制，对部分专科医院手术病种实行限额付费，即通过谈判协商确定医院和医保双方都能接受的手术病种付费标准。确定控制指标后，经办机构每月对定点医院发生的费用进行审核结算。对于超指标的，在费用结算中予以核减。年终对控制费用较好即未超总额控制指标的医院给予奖励，并将结余总额的80%留存给定点医院下一年度使用。对超总额指标的，超支在15%以上部分由定点医院承担。通过这种办法，促使定点医院自觉加强管理、降低成本、提高效率，让参保人员获得性价比较高的医疗服务。

　　2009年，按结算方案规定，扣减13家定点医院超“药占比”费用53.72万元，扣减20家医院超范围费用83.74万元。全年统筹基金共支出9952万元，当期统筹基金结余率为14.8%，参保人员的住院自付比例降低至24.5%。2010年，根据结算方案，核减超范围费用151.7万元，超药占比控制指标11.1万元。统筹基金支出12378万元，当期统筹基金结余率为4.0%。2010年，职工医保范围内费用报销比例达85.31%，个人住院自付比例降至23.9%。

（编 辑：海 韵）