靖江市支付制度改革的配套措施和成效

　　靖江市医疗保险管理中心张泽林 郑鑫 徐乔华在本刊第10期撰文

　　介绍靖江市支付制度改革的配套措施和成效

　　为顺利推行总额结付制，达到预期效果，靖江市制定了相关的配套措施。

　　(一)完善考核体系，减少违规现象。将基金支付的控制指标、医疗服务的具体要求、服务质量等内容细化到协议的条款之中，加强协议管理。同时将合理控制费用指标细化到每一个定点医院，列入年终考核，超控制指标的，考核中给予扣分处罚。

　　(二)完善相关办法。有的定点医院为不超总额控制指标，将风险转嫁到参保患者身上，比如增加自费药品或检查治疗项目，或诱导门诊购药、推诿重症病人等。为防范此类现象，我市规定，定点医院使用乙类、丙类目录时，必须告知患者，填写特殊检查、治疗或贵重药品使用申请表，并经患者或家属、科主任同意，医院医保办签字后，方可使用。对外购治疗性药品和医用材料，必须记入住院医疗费用中，列入费用的审核结算程序。通过一系列措施，严格控制政策范围外费用的发生，维护参保人员的利益。

　　(三)成立相关组织。下发了《关于强化定点医院医疗保险管理措施的通知》，制作了八份管理样表。要求各定点医院成立医保管理领导小组，下设医疗保险管理办公室，指定专人负责医保工作。参保人员入院后，医保办要核对住院人员身份，发放住院须知，对逾期办理入院(网络)的要进行登记，及时上传住院费用，意外损伤的患者要进行调查，加强病人住院期间的管理。出院时发放意见征求表，做好费用结算等工作。让参保人员方便、快捷地享受医保待遇。

　　通过“总额结付制”和各项配套措施的实施，达到了“政府得民心、群众得实惠、医院得发展”的共赢目的。

　　如表所示，实施总额结付制后，有效遏制了医疗费用的过快增长，降低了参保人员的自负比例。次均总费用增长放缓，2009年、2010年增幅分别为17.8%和11.3%。药占比增长得到控制，2010年降至50.89%，平均住院日在合理衡定水平上，定点医院因病施治、合理治疗、合理用药、合理检查得到了进一步规范。个人住院自负比例逐年降低，参保人员得到了实惠，有效保障了参保人员的基本医疗待遇。

　　我市在统筹基金使用管理中，通过管住管好支付制度这个总闸门，掌握管理的主动权，较好地掌控基金的流向、流速和流量，较好地发挥对定点医疗机构的监督管理、制约和引领作用，维护参保人员权益。但是，我们也清醒地看到，支付制度改革是一个长期的过程。我市医疗服务的实际情况也要求继续深化支付制度改革，如药占比还是偏高。下一步，我们将在总额控制的基础上，进一步探索单病种付费，逐步把复合式的付费办法细化到定点医院、每一个病种，在规范医疗诊治行为的同时，确保医治效果，构建我市公正和谐的医患保关系。