分析河南省门诊统筹试点实践

　　河南省人力资源社会保障厅副厅长韩志奎在本刊第10期撰文

　　分析河南省门诊统筹试点实践

　　焦作市和南阳市在制度设计、机制创新上既遵循了省政府确定的基本原则，又在参保缴费、支付比例和付费制度改革上分别探索出适合当地实际的经验和办法。

　　(一)焦作市运行情况

　　1、主要政策

　　筹资标准：每人每年40元;待遇水平：从支付比例40%、年度封顶线200元起步，不设起付线;定点方式：社区首诊;付费方式：按人头总额预付制。

　　2、具体实践

　　焦作市的扩面征缴工作由社区医疗机构(以下简称“社区”)完成，居民参保即签约，社区运用为居民建立健康档案、举办知识讲座等方式吸引居民参保。社区充分发挥“守门人”作用，引导病人合理救治，控制转诊率。2010年，二、三级医院住院费用占住院总费用的40%，社区住院费用占60%，真正实现“小病在社区、大病进医院”的就医模式。

　　2010年与2009年相比，门诊就诊人次增长2倍，住院率降低0.7%，在社区的住院率提高8%，在三级医院的住院率降低8%。2010年门诊实际报销比例为30.3%，2010年筹集资金1005万元，支出878万元，结余127万元，结余率13%。

　　3、优缺点分析

　　优点：一是控制风险。医保基金的支出容易预见，减少了基金风险。二是促进预防。医疗机构不仅关注治疗成本，还注重预防保健，减少参保人员日后治疗。三是基层满意。通过实行首诊制和门诊定点服务，社区卫生资源得到较好利用，促进了社区卫生事业又好又快发展。四是政府满意。借助基层社区医疗机构服务平台，把参保登记、扩面征缴与社区定点医疗服务结合起来，使居民医保政策家喻户晓，居民参保扩面工作顺利推进，弥补了经办机构经办能力不足的问题，同时有限的资金购买了质优价廉的医疗服务。

　　缺点：一是导致垄断，即社区首诊制会导致基层社区医疗机构对社区居民就医资源的垄断。二是服务不足。门诊统筹费用实行总额限定管理，个别基层社区医疗机构收到预拨款后，拒绝或推诿重症病人，接诊后存在服务不足的风险，损害了部分参保居民的医疗待遇权益。

　　(二)南阳市运行情况

　　南阳市从支付比例上引导居民基层就医，但没有明确规定社区首诊。

　　1、主要政策

　　筹资标准：每人每年40元;待遇水平：支付比例一级医院为45%，二级医院为35%，年度封顶线300元起步，不设起付线;定点方式：任意选择定点医疗机构;结算方式：实行以按项目付费为主的复合付费方式。

　　2、具体实践

　　支付比例向基层倾斜，2010年三级医院与一级医院报销比例相差15%，2011年已达20%，以优惠待遇引导参保居民向基层社区医疗机构分流。市本级2010年门诊统筹社区占总费用30%，二级医院占49%，三级医院占21%。虽然优惠政策在引导社区就医上起到一定效果，社区门诊统筹和住院增长率大幅度提高，但由于社区基础服务能力薄弱，大部分参保居民仍愿意前往医疗费用较三级医院低、服务能力较社区强的二级医院就诊。

　　市本级2010年与2009年相比，总体门诊就诊人次增长2.4倍。其中：社区增长3.9倍、二级医院降低0.5倍、三级医院降低1倍。整体住院率提高3.5%，其中：社区提高5.2%、二级医院提高1.7%、三级医院提高3.7%。2010年门诊实际报销比例为38%，筹集资金383万元，支出237万元，结余146万元，结余率38%。

　　3、优缺点分析

　　优点：一是就诊便利。南阳市参保居民自愿选择统筹区域内120余家定点医疗机构任意就诊，尊重了居民的就诊意愿，促进了良性竞争。二是服务充分。门诊统筹实行按项目付费方式，有利于居民充分就医,门诊就医人次增长2.4倍。

　　缺点：一是不利于控制风险。实行按项目付费，没有总额预算，医保基金支出容易出现风险。二是基层就医不充分。尽管南阳市门诊统筹政策向低级别医院倾斜，但实际情况是参保居民在社区就诊人数仅占总就诊人数的30%，说明社区没有充分发挥合理引导就医流向的作用。

　　(三)两市门诊大病保障运行情况

　　焦作和南阳对门诊大病均探索按病种付费方式。

　　1、主要政策

　　待遇水平：支付比例为50%，不设起付线，年度封顶线为一个年度内居民大病和住院费用的合计不得超过居民年度最高支付限额;定点方式：任意选择定点医疗机构。

　　2、具体实践

　　焦作市打通了双向转诊通道，将大病患者及时上转，引导长期治疗的慢性病患者到社区就诊。大病病种增加了血友病治疗。2010年通过社区上转大医院病人4390人，大医院下转社区病人260人，初步实现了双向转诊运行方式。

　　南阳市大病病种增加了丙型肝炎药物治疗、结核病治疗。门诊统筹通过向门诊大病倾斜，切实减轻了患者的医疗费用负担。

（编 辑：海 韵）