医保基金分析预警指标体系构建研究

医保基金管理是医疗保险业务管理活动的核心内容之一。对医保基金所涉及的各个方面、各个环节进行全方位、全过程的分析预警，是医保制度可持续发展的根本保证。泰安市人力资源和社会保障局着力探索建立医保基金运行全方位、全过程的分析预警体系，初见成效。以职工医保为例，通过开展医保基金征缴和医疗费用控制工作，截至2016年12月，职工医保完成征缴27.3亿元，超计划2.8个百分点，职工医保住院总费用、次均费用、统筹基金支付、住院天数、住院药占比等关键指标较同期分别下降5.6%、7.5%、7.4%、6.8%、13.6%，指标体系发挥了重要的数据支撑作用。

构建覆盖基金运行全方位、全过程的完整实用的分析预警体系，既有迫切的必要性，也具备现实的条件。

建立基金分析预警体系，实现基金运行情况的可预知、运行风险的可掌控、运行绩效的可持续提升，是建设更加公平、更可持续、更加成熟、更加定型的“四更”全民医保的应有之义。同时，医疗费用增长过快，医保基金压力日趋加大。面对机遇与挑战，既需要进一步加强基金分析预警制度建设，有效预防和规避基金管理风险，也需要分析预警系统为科学决策提供服务。

人社部《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》（人社部发〔2009〕67号）提出：“建立基本医疗保险基金运行情况分析和风险预警制度。各地要利用医疗保险信息系统，构建基本医疗保险基金运行分析和风险预警系统，将统筹基金累计结余作为基本医疗保险基金风险预警监测的关键性指标，加强对基本医疗保险基金运行情况的分析。”

近年来，泰安市一手抓医保扩面征缴，一手抓基金管理，医保工作得到了有序发展，但受经济形势下行压力和医疗费用过快增长因素制约，2015年泰安市医保基金首次出现收不抵支，当年超支5000多万，实行总额控制以来，到2016年8月份超总额指标达到25.1%，医保支付形势十分严峻，加强医保基金管控成为当务之急。基于泰安市开发了医疗保险征缴和支付系统，为分析历年医疗保险基金状况，掌握运行规律，提供了大数据支撑。目前，在市级统筹的新形势下，全市已建立常态化的基金运行分析制度，为完善基金管理奠定了坚实基础。

建立完善医保基金分析预警体系，既涉及医疗保险前瞻性的科学测评指标，又涉及医疗保险考量的技术性指标；既有规范操作的考核指标，又有基础性建设的硬性指标。这一体系的建立和完善必须坚持公平公正和实事求是相结合、目标与结果相结合、全面性与系统性相结合、科学性与可行性相结合、定性与定量相结合、单项评估与综合评估相结合的原则。

医保基金分析预警体系具有以下功能：

一是信息收集。通过收集与医保基金运行相关的医保各类信息，进行分析比较，判断运行状况。

二是风险预警。经过对大量信息的分析，当出现可能危及医保基金安全的关键因素时，预警系统能预先发出警告，及早采取对策，避免潜在的风险衍变成现实的损失，起到防患于未然的作用。

三是危机控制。当医保基金真正受到损失时，预警系统能及时寻找根源，使管理者有的放矢，对症下药，制定切实可行的措施，阻止基金管理状况的进一步恶化。

四是综合评价。通过综合评价各定点医疗机构因病施治、合理治疗的情况，促使医疗保险经办机构合理使用基金，确保统筹基金分配有序，发挥最大效能。

医疗保险分析指标体系，按指标类型可分为医疗保险扩面指标、基金征缴指标、基金使用效益指标、医疗管理评价指标等四种。

城镇医疗保险覆盖率，主要反映城镇医疗保险人群覆盖面。按参保人群划分二级指标，其中城镇职工二级指标3个：在职职工参保率、灵活就业人员参保率、在职退休人员比值（是指参保在职人员与退休人员之比，反映医疗保险承受能力和负担程度）。居民二级指标3个：成年以上居民参保率、未成年居民参保率、大学生参保率。

主要反映医疗保险基金的征缴到位情况，是否应缴尽缴。按参保人群划分二级指标，其中城镇职工二级指标2个：在职职工征缴率、灵活就业人员征缴率。居民二级指标3个：成年以上居民征缴率、未成年居民征缴率、大学生征缴率。

反映基金征缴基数增长幅度的指标，是保证基金平稳运行的基础。城镇职工二级指标分为在职职工征缴基数增幅和灵活就业人员征缴基数增幅。

该指标分为统筹基金收支结余率、个人账户金收支结余率和大额医疗救助金收支结余率3个二级指标。其中统筹基金结余率，分为当期结余率和累计结余可支付住院医疗费用月数两项指标。

分为总支付率和统筹项目内支付率，是反映基金总体保障水平的重要指标。其中总支付率，是指统筹基金实际支付额与总医疗费用的比率。统筹项目内支付率，是指统筹基金实际支付额与政策范围内医疗费用的比率。

分为统筹内个人自负率和总自负率，是反映个人医疗费用负担程度的重要指标。

医疗管理评价指标包括住院指标、门诊指标、门慢大病指标。

（1）床位和床位使用率。反映医院批准床位情况、实际配备情况以及实际床位使用情况，是反映医院住院服务能力和住院规模的重要指标。

（2）住院人次和住院率。反映住院人次和住院人次占总参保人数的比例，是反映住院状况的重要指标。这一指标应着重比较各医院的年度增减变化，反映各年度医疗资源不同医院间的分配状况。

（3）住院费用和住院统筹金支付费用。住院费用，是反映参保人员住院总费用的重要指标。住院统筹金支付费用，是医疗保险统筹基金用于住院支付的费用。

（4）次均住院费用和次均住院统筹金支付费用。次均住院费用，是住院费用与住院人次的比值，反映一个地区参保人员人均住院费用负担水平，是控制住院医疗费用的重要监控指标。次均住院统筹金支付费用，指在次均住院费用中，统筹金支付的费用数额所占比率，是反映一个地区参保人员人均住院基金受益水平的重要指标。

（5）平均住院日。是评价医疗效益和效率、医疗质量和技术水平的综合指标，也能反映定点医院规范治疗，因病施治状况，有无“小病大治”现象的重要指标。

（6）平均床日费用。指同期出院患者总费用与住院总床日数的比值，是反映定点医院因病施治，合理控制医疗费用，防止过度医疗的重要指标。

（7）人次人头比值。指同期出院人次与出院人数的比值，反映定点医院规范出入院标准，有无分解住院现象的重要指标。

（8）药占比（不含中药饮片）。指药品费用与住院总费用的比值，反映定点医院合理用药状况，特别是认真执行药品适应症、一线、二线用药的相关规定，合理使用抗菌药物，严格执行抗菌药物分级使用与管理制度的重要指标。

（9）耗材占比。指医疗耗材费用占患者住院总费用的比值，是反映定点医院合理使用耗材状况的重要指标。

（10）统筹金控制总量和年均增幅。统筹金控制总量是指一个医疗年度内，统筹金支付给各定点医院的总量控制额度。这是基金结算重要指标，主要控制统筹金总量支出。年均增幅，是反映统筹金总量控制指标年均增长幅度的重要指标。

（11）定点医院人均定额。定点医院人均定额是指统筹基金支付各定点医院每一住院人次的定额数，是控制各定点医疗机构费用支出的重要指标。

（12）大额费用和大额费用占比。反映大额医疗费用及大额医疗费用占住院总费用的比值情况。

（13）双向转诊转院率。分为向上转诊转院率和向下转诊转院率。是指一定时期内定点医疗机构因医疗技术条件等因素限制或病情需要将参保人员转往其他医疗机构诊疗的人次数占住院人次数的比率。

（14）单病种支付率。是指每一单病种定额标准与单病种住院总费用之比。

（1）门诊人次和门诊率。门诊人次和门诊率，主要反映门诊人次和门诊人次占总参保人数的比例，是反映门诊状况的重要指标。

（2）门诊费用和门诊统筹金支付费用。门诊费用是指参保人员门诊总费用之和，是反映一个地区参保人员门诊负担水平的重要指标。门诊统筹金支付费用，是医疗保险统筹基金用于门诊支付的费用。

（3）次均门诊费用和次均门诊统筹金支付费用。次均门诊费用反映一个医院参保人员人均门诊费用负担水平。次均门诊统筹金支付费用，是反映一个地区参保人员次均门诊基金受益水平的重要指标。

（4）门诊药品占总费用比率。指药品费用与总费用的比值，反映定点医院合理用药状况。

（5）门诊统筹金控制总量和年均增幅。指一个医疗年度内，统筹金支付给各定点机构的总量控制额度。门诊统筹金年均增幅，是指当年度统筹金总量控制指标与上年度统筹金总量控制指标的比率。

（6）门诊统筹金定额标准。是指统筹基金支付各定点门诊每一门诊人次的定额数，是控制各定点门诊机构费用支出的重要指标。

（7）门诊住院比。门诊住院比是指门诊人次与住院人次之比，反映住院人次与门诊人次结构情况

（1）慢性大病办证率。指办理慢性大病的人数占总参保人数的比率。

（2）门诊慢病人次和门诊慢病就诊率。主要反映门诊慢性大病人次和门诊慢性大病人次占总参保人数的比例，是反映门诊慢性大病人群就医状况的重要指标。

（3）门诊统筹金支付费用。是医疗保险统筹基金用于门诊慢性大病支付的费用。

（4）次均门诊慢性大病统筹金支付费用。是反映一个地区门诊慢性大病人员次均门诊统筹基金受益水平的重要指标。

（5）门诊慢性大病单病种偿付率。指门诊慢性大病单病种统筹基金支付费用与单病种医疗费用的比值，是反映各病种使用统筹基金程度的重要指标。

市委市政府高度重视医保工作，专门成立泰安市医保基金征缴及医疗费用控制工作领导小组，强力推进医保征缴和控费工作。泰安市人力资源和社会保障局以医保指标体系为抓手，实行“日调度、周分析、月通报”制度，按照指标体系每周形成数据详实的分析报告，为领导决策提供科学依据。

通过指标体系分析，找出工作薄弱环节，实施精准控费。泰安市人力资源和社会保障局实行局党委委员包保县市区制度，对185家医院实行深度分析，对超定额10%以上的医院进行约谈，对重点医院派驻工作组，压实县市区的征缴主体责任、定点医院的自主控费责任，实现了全线控费、精准控费、智能控费、责任控费。

主要包括降低住院次均费用、合理控制住院人次增长、合理控制床位、取消医院创收奖惩制度、建立总控指标下的指标调整体系、进一步降低药占比和耗材占比、加大违规处罚力度、推进单病种结算、调整绩效分配方案破除逐利机制、加强医院内控分析等控费措施，指导全市各级医疗保险机构、定点医疗机构加强控费，做到精准施策、有的放矢。以某三级医院职工医保为例，通过“十条措施”的落实，2016年9-12月份统筹基金超总额指标回落20.4个百分点，住院次均费用、平均住院日、药占比等关键指标分别下降16%、3%、7.6%，起到了很好的引领作用。

对2016年9-12月份各县市区职工、居民医保定额实行捆绑使用，建立市级医保结算平台，按照划定的区域集中结算医疗费用，解决了定点医疗机构分别与各县市区结算的问题。开发智能监控系统，建立医保监控展示平台，对医保指标体系实行实时监控、动态监控，同时建立处罚快速反应机制，实现医保基金的事前、事中、事后的全方位、无缝隙监控，杜绝医保基金“跑冒滴漏”，切实提高使用效益。

截至12月底，泰安市医疗保险参保人数达到528.5万人，全年收缴职工、居民医保基金54.2亿元，支出46.9亿元，基金实现收支平衡。通过医保控费，全市医保超总额指标比例较1-8月份回落9.8个百分点，不合理医疗费用过快增长的势头得到初步遏制，医疗控费取得阶段性成果，此举被市委市政府评价为医改工作中的标志性事件，具有一定的里程碑意义。