家庭医生制度的健康管理实践与成效分析

2016年全国卫生与健康大会的召开，以及《“健康中国2030”规划纲要》的出台，开启了“健康中国”的探索之路。“健康中国”的提出无疑是对现代社会疾病谱转变、健康需求多元化的及时回应，如何应对老龄社会慢性疾病井喷、医疗费用快速增长，如何有效进行健康管理、构建和谐医患关系，这些都是亟待解决的问题。在这样一个背景下，作为健康“守门人”的家庭医生制度的构建提出了可行性解决策略，即通过建立契约式伙伴关系，提供连续性、个性化、综合性健康服务，从而实现慢性病的源头治理与防治结合。

上海市作为全国较早探索并推广家庭医生制度的地区，早在2006年就明确提出“推广社区卫生全科团队服务模式”，2010年开始探索家庭医生制度并于2013年在全市层面推广，2015年出台“1+8”文件，开始了新一轮社区卫生服务综合改革。截至2016年6月，已签约常住居民1027.3万人，签约率达44%。家庭医生由注册全科医师构成，其主要来源是转岗培训的社区在岗医生以及“5+3”规范化培训的住院医师，目前上海市共有全科医生约6000人。按照已签约居民数量计算，1名家庭医生服务1700多名签约居民；按照上海市常住人口计算，目前1名家庭医生对应居民4000人。根据1名家庭医生服务2000人的标准，目前上海市已经达到2020年国家规划目标，而要实现全市层面的签约覆盖仍存在一定缺口。长宁区作为上海市家庭医生早期试点地区，已经形成相对成熟的家庭医生服务体系。本文以上海市长宁区为例，探讨家庭医生制度健康管理的经验做法以及初步成效。

社区卫生服务主体由早期全科医生到家庭责任医生，实际上经历了非常大的跨越。长宁区从2008年开始在周桥尝试家庭医生试点，家庭医生开始与社区居民签约，家庭责任医生制度逐渐形成并完善。家庭责任医生非常重要的是“责任”二字，它非常清晰地与全科医生区别开。过去全科医生虽然挂了全科的名，但是从事的仍然是专科医生工作，并且被大众误认为是低级的专科医生，提供片段式服务。而家庭医生只负责辖区内有限服务人口，一旦与居民签约后，居民任何阶段出现健康问题，家庭医生都会提供综合、连续的服务。“你的健康我负责”，只有职责明确，才能真正起到健康“守门人”的作用。

伴随《关于下发“关于完善本区社区卫生服务机构组织和管理框架的意见”的通知》《关于印发“长宁区家庭医生工作室建设实施方案”的通知》等文件的出台，家庭医生工作室被作为对外主体服务平台，后台支撑由服务支持平台与管理支持平台构成。

家庭医生工作室以家庭医生命名，每个工作室由家庭医生、社区护士、行政助手等人员构成，并设一个主管家庭医生岗位。家庭医生工作室模式的价值在于职业化与赋权。通过具有良好口碑的家庭医生的引导，帮助整个工作室的家庭医生在较好的氛围下形成良好的职业素养，不断提升技能水平。同时，通过工作室模式，逐步赋予家庭医生在服务提供、平台资源、团队组建、团队管理、考核分配上的自主权。

长宁区通过打造硬件完备且后台支持到位的家庭医生工作室，为家庭医生开展健康管理提供了“职业化、自主性”的服务平台。目前，长宁区开始试行“8+X”多点执业模式，即8小时常规工作时间在所属社区卫生服务中心，8小时以外时间可通过家友诊所（第三方预约平台）兼职上门服务。

家庭医生面向辖区内居民提供常见病、多发病、诊断明确的慢性病等的基本医疗卫生服务，同时面向签约居民提供健康管理服务。

随着长宁十余年的实践积累，服务内容逐渐丰富，包括：建立健康档案，实行档案动态管理；开展健康评估，制定个性化健康干预方案；筛选和识别高血压、糖尿病等高危人群，通过健康教育、生活方式指导等方式开展早期干预；通过“预约门诊”，高效、有效、主动地进行慢性病健康管理；引导、协助患者开展健康管理小组活动，进行健康知识宣讲与健康生活方式指导。

而家庭医生工作室的发展，在此基础上进一步深化了签约服务的内涵，工作室围绕居民需求促进了家庭医生与居民之间更为频繁的互动，家庭医生及助手根据居民需求提供营养咨询、中医康复管理、心理疏导等更为个性化的服务，健康管理的服务内涵更为丰富，工作室品牌特色逐渐发展成熟。

长宁区家庭医生制度突出家庭医生主体地位，围绕家庭医生不断完善组织架构体系，为家庭医生提供良好的执业平台。这样一种鼓励、支持、开放的环境极大激励了家庭医生的自主性与能动性，激发了特色化家庭医生服务模式的萌生、发展、完善与共享。

其中较成熟的服务模式包括：家庭医生工作室“13533”工作法、健康教育“5S”工作法、家庭医生健康门诊、慢性病立体化管理模式。以“13533”工作法为例：1个中心（以居民健康为中心）、3个协同（与中心资源、区域卫生资源、社区资源的协同）、5类服务（预约式、互动式、跟踪式、关怀式、监测式）、3种关系（长期稳定服务关系、伙伴关系、重点人群服务关系）与3个效果。以简单的数字总结，便于记忆、传播和推广，反映了长宁区家庭医生朴实的工作面貌。

家庭医生健康管理的起点在于群众的健康需求，而落脚点在于群众的满意。这样一种服务模式践行着“健康中国”全民健康的政策目标，同时缔造了和谐的医患关系。伙伴关系构建的核心在于权益交换。权益交换指的是以有价值签约服务换取居民手中握有的自由就诊权，依靠有价值签约服务吸引居民主动迈向社区卫生服务中心、迈向家庭医生，实现有序、有效健康管理。

长宁区家庭医生有价值签约服务主体是16项签约服务包，服务包经过长期的居民需求调查并结合家庭医生实际服务能力，在已有基本医疗卫生服务项目中合理选择设计而成。通过有价值签约服务引导居民签约、就诊，逐步提升居民的满意度与依从性，巩固家庭医生与居民的伙伴关系，将健康真正管理起来。

通过有价值签约服务吸引居民签约颇有成效，长宁区签约率持续上升，同时慢性病管理率同步提升。2013年、2014年、2015年签约率分别为58.98%、61.55%、72.02%，截至2016年8月，长宁区签约率已经达到76.02%。通过签约，与居民建立伙伴式关系，家庭医生对于辖区内居民开展健康管理。以较为常见的高血压、糖尿病为例，近三年签约管理率都得到了一定程度的提升。高血压的管理率三年内提高了十个百分点，糖尿病的管理率虽然在2015年略有下降，但是三年来规范管理率提高了30个百分点（见表1）。

在诸多健康管理评估指标中，本文选择使用慢性病自我管理指标，该指标直接体现了家庭医生对于居民的健康干预影响力以及居民的依从性。自我管理指的是在家庭医生指导下加入自我管理小组、参与健康讲座、进行慢性病病情（血压/血糖等）监测。复旦大学第三方跟踪评估数据显示，慢性病居民开展自我管理的比例均在提高，签约居民进行自我管理的比例始终高于未签约居民。这体现了居民健康意识的提升，同时显示了家庭医生对于居民开展健康管理的有力影响（见图1）。

以高血压、糖尿病患者为例，三年内高糖患者进行血压/血糖监测频率均有所提升。未签约患者中血压测量频率每周至少一次的比例由2013年的47.2%上升至2016年的56.70%，而签约居民的比例则由60.51%上升至65.59%；未签约居民中血糖监测每月至少一次频率由2013年41.19%上升至53.72%，而签约居民的比例则由40.33%上升至65.92%。

伴随着家庭医生签约面的铺开以及管理人群的逐渐扩大，长宁区管理人群的疾病状况得到了较好的控制，血压、血糖等重要指标控制率持续提高。血糖的控制率已经达到了八成，而高血压管理人群的控制率已经达到了九成（见表2）。

管得好不好不能仅仅从供给侧观察，同时需要从需求方寻求证据。复旦大学第三方评估主要调查了高血压、糖尿病患者的疾病控制状况。2013、2016年两期调查数据显示，不管是签约居民还是未签约居民，血压与血糖值都得到了较好的控制，签约居民的控制状况更佳。其中，高血压患者中，未签约居民自评“比较稳定/非常稳定”的比重约占80%，而签约居民该比重高达86%（见表3）。

在糖尿病患者中，逾六成居民自评血糖“比较稳定/非常稳定”。其中未签约居民中自评血糖非常稳定的占比8.87%，而签约居民显著高于未签约居民（为11.23%）。比较稳定的比例签约居民也略高于未签约居民（见表4）。

长宁区通过家庭医生制度实践了家庭医生的健康管理功能，提供了可行有效的实践案例。长宁家庭医生实践路径是明确家庭医生健康管理的主体地位，为家庭医生提供健康管理服务平台，在开放支持的服务平台中鼓励家庭医生围绕居民需求提供连续性、个性化、多元化健康管理服务，在累年实践经验中形成有效、易行、品牌的工作法与工作模式，并加以分享与推广，最终通过家庭医生提供的有价值签约服务与居民建立伙伴式关系。在这样一个良性循环的路径中，良好的医患关系得以建立并不断巩固，伴随居民的依从性与满意度提高，居民的健康风险、健康行为、生活方式都得到有效干预与改善，井喷的慢性病在源头上得到预防，并及时干预与有效治疗。

实证数据表明，长宁家庭医生的签约服务确实是被居民认为是“有价值”的，最为直接的证据是签约率的持续上升。而伴随签约率上升，越来越多的慢性病患者被管理起来。管理的方式多元化，有预约门诊、站点咨询、健康教育、上门服务等。在家庭医生的引导下，签约居民不再被动接受治疗，而是“动起来”进行慢性病自我管理，在中心或站点提供的设施设备中进行疾病（血压/血糖）的自我监测。在家庭医生多元的健康管理与引导下，高血压和糖尿病患者的控制率得到了非常大的提升。同时服务需求侧的评估结果表明，高糖患者自我评价血压/血糖值得到了稳定的控制。这表明长宁家庭医生制度对健康管理的实践颇具成效，也表明通过家庭医生应对老龄社会慢性病井喷的挑战具有可行性、现实性与有效性。

作者：复旦大学 黄蛟灵、上海市医疗保险协会 高臻耀

详见《中国医疗保险》杂志2017年第2期