医保覆盖意外伤害存在争议

　　意外伤害因其对人身造成伤害，客观存在医疗服务需求，部分医保统筹地区已逐步将其纳入医保报销病种覆盖范围。我单位(湖北省石首市医疗保险局)也在参保人员医保政策调整中将其纳入报销病种范围，于2010年10月1日起，正式推出意外伤害医保赔付试点，迄今一年多的时间内共接收意外伤害结算报销一百多起，同时，在工作开展过程中，亦遭遇诸多问题。

　　一方面是意外伤害赔付范围的问题。为降低基金运营风险，意外伤害赔付政策中将意外伤害赔付对象限定为无第三方责任的受伤害方，但在实际工作中，不但存在意外伤害事实鉴定困难的问题，同时，参保人员客观伤害确实存在，但第三方责任人逃逸或无法确定，是否应由医保基金现行赔付存在争议，以及随之而来的先付追偿问题。

　　另一方面是意外伤害赔付风险分担机制的形成。为降低医保基金运营风险，以及对商业保险现有专业勘查体系的利用，我单位现采取与商业保险合作的方式，从缴纳的医保基金中人均划拨部分，对参保人员进行意外伤害再保险，与其共担风险，由合作商业保险负责意外伤害现场勘查、确定事实，我单位仅负责对确定无误的参保人员进行赔付。在实际工作中，因商业保险的盈利性质，容易出现推诿扯皮的现象，而且一旦发生工作失误，出现骗保等不诚信行为，都直接冲击医保的社会性，损害医保形象，更为重要的是，对参保人员进行再保险，直接导致有限医保基金的分流。

　　意外伤害这一新病种因其本身存在特殊性和诸多不确定性，纳入后给医保基金运营带来较大风险，是否将其纳入医保覆盖范围，以及具体操作机制形成，各医保单位应引起足够重视，保障医保基金合理流出，和医疗保险社会性不走形。