“目录字典、规范接口、Z型转换”破解医保异地就医报销难的症结所在

“目录字典、规范接口、Z型转换”破解医保异地就医报销难的症结所在
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崔晓冬 青岛市人力资源社会保障局

当前要求加强和改进基本医疗保险异地就医结算服务水平的呼声越来越高，中央、省，市有关部门也出台了一系列的文件，各省、市也采取了相应的措施完善了异地就医服务，但都有局限性，范围仅在一省各城市之间或两个协作管理的城市之间解决部分异地安置人员异地就医报销难问题，而无法解决全部异地安置人员的报销问题。异地就医结算难，难点是因各统筹地区的医保目录差异，造成参保地医保经办机构对参保人在异地就医的医疗费审核难，致使报销周期长。本文现就我国医疗保险的现状，就通过“目录字典、规范接口、Z型转换”充分发挥网络化、信息化、标准化的资源优势，实现“即时结算”破解异地就医结算难这一现实问题，切实提高异地就医结算服务水平的方式和方法做如下探讨。
一、当前异地就医结算管理模式及特点
（一）人工审核报销模式
人工审核报销模式是当前对异地就医报销结算应用最为广泛的模式，完全由医保经办机构的工作人员（也有的地方是委托参保地的医疗机构）将异地就医人员的医疗费与“医保目录”通过手工方式比对计算纳入报销金额，然后再将纳入报销金额输送入信息系统，按分档比例计算最后的报销情况。其主要特点是工作好开展，对相关人员进行简单的培训即可，但存在主要问题是效率低、准确度不高，这也是造成异地就医报销医疗费周期过长的主要原因。
（二）计算机辅助审核模式
计算机辅助审核模式是一种创新的审核模式，其主要做法是由医保经办机构的工作人员将异地就医人员的医疗费明细通过“接口程序”送入到医疗保险信息系统中与“医保目录”自动比对计算，按分档比例计算最后的报销情况。其主要特点是比人工审核效率高，准确度高，工作延展性强，并有进一步推广的价值，目前青岛市对异地安置人员已使用计算机辅助审核模式审核医疗费，收到较好效果。
（三）省内联网即时结算模式
省内联网即时结算模式是当前对异地就医人员医疗费结算报销的最便捷方式，要求全省医保经办机构采用统一的医疗保险信息管理系统，统一医疗保险目录编码与技术规范，其特点是效率高，准确性好，参保人在省内任一定点医疗机构都可即时结算报销，解决了异地就医垫付医疗费报销周期长的问题，但仅限于参保人在本省范围内异地就医，若到省外异地就医则医疗费报销还是采用人工审核报销模式，目前福建省应用此模式。
（四）城市间委托（协作）管理代为结算模式
两个统筹地区的医保经办机构之间通过签订协议，互相委托对方代为结算异地就医人员的医疗费，报销标准都是按照参保地的有关规定享受。这种方式可以解决异地就医人员奔波两地报销的麻烦，但经办机构还是采用人工报销模式且报销情况还需两地间进行数据传递，所认报销时间也较长。
（五）医保经办机构与异地医院协议联网结算模式
医保经办机构通过与统筹区域外的医疗服务机构签订服务协议并联网，只要是医保经办机构管理的参保人，在异地规定定点医疗机构就医可以和在本地的定点医疗机构一样即时结算。但这样仅局限于在异地指定一家或几家医疗机构，仍无法满足异地安置人员分布广的需要。且因为要与异地的医疗机构联网，牵扯网络、软件等费用投入较高等因素。
二、“目录字典、规范接口、Z型转换”的设计目的和思路
“目录字典、规范接口、Z型转换”是根据当前国家要求加强和改进以异地安置退休人员为重点的基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见要求，基于我国当前基本医疗保险统筹的层次和经办网络建设的现状，在不需提高统筹层次、需统一各地区信息系统的前提下，通过“目录字典、规范接口、Z型转换”实现解决异地安置人员异地就医报销周期长的问题并实现异地就医即时结算。
“目录字典、规范接口”即统一各统筹地区医保经办机构与定点医疗机构之间的医保目录编码和接口规范，“医保目录编码”即医保目录的项目编码，“接口规范”即定点医疗机构与医保经办机构的交易接口规范。设计思路：关于“医保目录编码”鉴于目前医疗保险统筹层次的现状，医保目录项目编码分二级设置，由国家统一制订医保目录项目一级编码，医保目录项目二级编码由各统筹地区现行项目编码升位加上行政区划代码组成（保证二级编码的唯一性），各统筹地区的医保经办机构负责本统筹地区的二级项目编码与一级项目编码的对应工作（见表1。
表1：医保目录编码示例
一级编码二级编码项目名称……
67432000013702110300001急诊监护费……
各统筹地区在工作中使用的依然是本地区的二级统码。
关于“接口规范”，即规范定点医疗机构上传给医保经办机构的数据接口，由部里根据各地区实际情况制订统一接口规范，新接口规范的主要特点是收费项目编码包括两个，即一级编码和二级编码，定点医疗机构在与医保经办机构的交易中仍然使用二级编码，即本统筹地区的项目编码，这样做的主要优点是对统筹地区的医疗保险系统改动较小，保证工作平稳运行。
三、“目录字典、规范接口、Z型转换”的实现方式及应用。
（一）建立医保目录项目目录字典。
由国家统一制定医保目录字典，其项目编码作为一级编码，各统筹地区医保经办机构负责将本地区的医保目录项目编码升位后作为二级编码并与一级编码相对应（见表2）
表2：目录字典
一级编码项目名称……
6743200001急诊监护费……
6743200002导尿……
……………
二级编码升位，以两个统筹地区为例：图3
青岛
升位前编码项目名称升位后编码……
1307300001急诊监护费37021307300001……
121600001导尿3702121600001……
…………　……
济南
升位前编码项目名称升位后编码……
1307300431急诊监护费37011307300431……
121600471导尿3701121600471……
…………　……
目录集合表（二级编码唯一性，一级编码与二级编的关系是一对多关系）以两个城市为例：图4。
一级编码项目名称二级编码……
6743200001急诊监护费37011307300431……
6743200001急诊监护费37021307300001　
…………　……
6743200002导尿3701121600471……
6743200002导尿3702112160001　
…………　……
各统筹地区医保目录项目必须与部里的目录字典相对应，若目录字典中没有该统筹地区某项目录编码，则应将项目名称报部里备案，由部里在目录字典中增加该项编码。一级编码与二级编码的匹配工作由统筹地完成，匹配完成后便形成了本统筹地区的目录字典。各统筹地区定期获取目录字典的更新情况并及时对应，获取方式可通过网站下载。
建立目录字典并设立一、二级目录编码的优点在于，一是通过目录字典规范了医保目录项目，为以后提高统筹层次和深化管理打下了基础；二是通过二级编码的设置保证了各统筹地区信息系统运行的平稳性；三是通过“目录字典”和一、二级目录编码的设置解决了不同统筹地区之间医保目录之间的对应关系，为全国范围内联网结算提供了交换平台。

（二）规范数据接口。
主要是指规范明细数据接口，所谓规范也就是由部里根据各统筹地区医保经办机构与医疗机构的数据接口情况制订统一的规则，主要特点是其中包含了一级编码。例：图5
编号列名类型备注
1医疗类别Varchar2(5)NOT NULL
2住院流水号Varchar2(18)NOT NULL
3收费项目内部编码Varchar2(20)NOT NULL
4处方号Varchar2(20)NOT NULL
5审批编号NUMBER(15)NULL
6开方日期DATEYYYYMMDD
7医保目录字典编码Varchar2(18)一级编码
8收费项目医保中心编码Varchar2(18)二级编码
9收费项目名称Varchar2(50)NOT NULL
10单价NUMBER(8,2)NOT NULL
11数量NUMBER(6)NOT NULL
12金额NUMBER(8,2)NOT NULL
……………………
（三）比照目录字典，各统筹地区对应目录编码。
各统筹地负责根据部里制订的目录编码字典自行与本统筹区域的目录相对应，对于目录编码字典中没有的项目可申请增加，原有目录项目编码升位后作为二级编吗。编码对照工作结束后报部里汇总（见图4）。
在对应编码的同时，对信息系统接口进行规范，根据部里制订的规范，调整与定点医疗机构的数据接口。
（四）定点医疗机构升级目录库、调整接口规范。
定点医疗机构的系统升级工作比较简单，一是将原有目录编码升位后做为二级编码，并根据所在地区医保经办机构提供的对照关系，在原有目录库中增加“一级编码”列（也可不增加，为接口而用）。二是按要求调整与医保经办机构的接口规范，做到对医保病人提供统一格式的医疗费用明细清单及清单的电子格式文件（按统一接口规范要求）。
（五）“Z 型转换”（二级转换）实现异地就医结算不再难。
“Z 型转换”架构图


前文提到异地就医结算难，难点是各统筹地区的医保目录差异，造成参保地医保经办机构对参保人在异地就医的医疗费审核难，报销周期长。通过上图我们可以发现，“Z 型转换”通过“目录字典”一、二级编码的对照关系，实现了“就医地”和“参保地”两地间的“医保目录”的转换。使的参保地医保经办机构可以像审核本地医疗费用一样的方法去审核异地安置人员在安置地（异地）的医疗费用，从而实现加强和改进基本医疗保险异地就医结算服务工作的目的。
（六）两种实现方式描述。
1、参保地报销模式（非联网条件下）。
异地安置人员在异地就医自费结算时，医疗机构在打印医疗费用明细清单的同时提供一个明细清单的电子文档（数据接口按规范要求）。异地安置人员回参保地医保经办机构报销医疗费时，将此电子文档随同其它材料一并提交，医保经办机构可以将此电子文档通过数据接口利用前文提到的“计算机辅助审核模式”快速对异地医疗费用进行审核，实现在参保地即时结算，从而大大缩短报销周期。
2、异地就医即时结算模式（联网条件下）。
通过现在的金保工程网络搭建一个“交换平台”，使异地安置人员的异地就医结算信息，通过这个“平台”实现就医地与参保地两地间医保经办机构的信息交互，通过委托管理的方式实现异地就医即时结算的报销模式。

二〇一〇年九月十三日