建立社保与商保风险共管机制

　　商业保险公司在参与经办大病保险业务过程中，应积极尝试与医保建立风险共管机制，通过充分沟通、互信合作，将市场经营的专业性与政府监管体系的强制性相结合，通过事前、事中和事后全流程的联合共管规范转外就医诊疗行为，有效控制风险。

　　一是“合署办公”风险管控资源共享。“合署办公，共管共赢”是平安大病医保“厦门范式”中重要的成功经验之一，而合署办公实际上也是建立转外就医全流程风险共管的基础。实现合署办公后商保公司可直接参与转外就医的事前审批、事中住院管理、事后申请材料审核，真正实现全流程管理。合署办公的优势还在于在案件审核中若有疑问，既可借助医保发函至转诊医院所在地医保局协助稽核，也可借助商保公司遍布全国的强大调查网络、专业核赔队伍进行巡查探视、调查取证，防止冒名顶替，杜绝利用假病历、假发票套取医保基金的欺诈行为。

　　二是全国定点医院合作网络巡查。大病保险业务转外就医管理中，应选择实力强、与全国各地二级以上及主要医院签署定点医院合作协议的商保公司。借助商保公司的定点医院合作资源优势，可顺利实施转外住院患者事中的巡查、主治医生的走访、医疗费用的核实等。

　　平安借助大后援平台优势，在全国范围内与二级以上医院签署了定点医院长期合作协议，尤其是与北上广等地的知名医院、各地省会城市三甲以上的重点医院、专科医院均有着长期良好的合作。而这些医院正是转外就医患者集中、制假造假不法团伙活动易下手的地区，平安充分发挥调查网络、人才、医院合作方面优势，可为医疗案件的风险管控、疑难重症案例的医疗专家鉴定等提供良好合作平台。

　　人保健康等商保公司在这方面也进行了很多有益的探索，与地方政府联合开展基本医保经办服务与补充医保业务一体化管理模式，积极填补社保机构在异地转诊就医管理方面的“空白”，建立“社保机构委托+商业保险公司协管”的异地转诊就医管理新模式。

　　三是加强参保人员转外就医道德风险管理。在医保建立完善的分级诊疗和转诊制度、商业保险公司实施转诊患者事前、事中、事后全流程的管控之后，绝大多数的转诊医疗行为可以得到规范，但对于个别存在道德风险的人员、或转外就医比例过高、医疗费用异常的地区，尚需实施更有针对性的道德风险管控措施。

　　在既往存在冒名就诊、医疗费用异常升高的地区，可考虑建立转外就医人员费用结报公示制度，实行先公示、后补偿，可有效管控个别参保人员“一人参保全家看病”等道德风险。对于道德风险高发的地区和人员，还可建立双向调查回访制度，在初步审查转外就医人员报销材料的基础上，采取入户调查、走访当地群众，以及向接诊医疗机构调查核实的方式，做好对转外就医人员入出院时间、疾病诊断、医药费用等情况的回访记录，履行签字手续，充分管控风险。