“新农合”应归口由人社部统一管理

　　职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗(简称三保)是我国基本医疗保险的三项子制度。按现行分工，前两项归人社部管理，后一项归原卫生部管理。

　　我国医保分城乡分人群设计和管理的现状早就受到普遍质疑，决策层洞悉民意已在国家医改文件中明确要求各地进行城乡一体化探索，不少地方将新农合交给当地人社部门管理，有的还迈出了城乡居民医保制度整合的关键性一步，由此大大提升了医保制度的规范性、公平性、可及性和便捷性，群众拍手称赞。但从全国看，三保分头管理的状况如不作改变，不仅会反过来影响基层医保改革取得的成效，而且会成为阻碍全民医保健康发展的羁绊。今年初中央部署的国务院机构改革为调整政府职能提供了一次极好机遇。新农合何去何从，由哪个政府部门管理?笔者认为，新农合应该归位，与职工医保、城居医保一起，由国家人力资源和社会保障部统一管理。理由如下：

　　第一，有利于深化大部制改革。对政府而言，管理城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和管理农村居民基本医疗保险属于相同的管理职能，相同职能实行归口统一管理是大部制改革的基本要求。几年前国务院启动大部制改革，组建了人社部，社会保险实行了归口统一管理。本次改革是前次改革的继续和深化。实践证明，相同职能由部门分头管理，不仅增加管理成本，降低管理效率，损害政府公信力，而且容易造成制度上的差异、政策上的摩擦，使本来一件功德无量的大好事，因管理体制不顺造成制度不衔接、待遇不公平、服务不便捷等问题，稀释改革带来的红利，导致民众不满。再说新农合其实质是医疗保险制度，而不是“合作”医疗。社保法立法时己经达成共识，被列入基本医疗保险。既然同是基本医疗保险，就属于相同管理职能，由一个政府部门管理，不应该再按城乡分别由两个部门管理。如果说在新农合起步初期，医保旨在解决从无到有的发展主题，按城乡人群分头设计制度和分开管理也许对于外延式扩张还有一定积极意义的话，在改革进入深水区、医保旨在建设公平医保、绩效医保，质量医保为主题的今天，这种多头管理的政府部门分工模式只会成为阻碍全民医保事业科学发展、持续发展的体制障碍。

　　第二，有利于体现基本医疗保险的制度特性。我国医疗保障实行的是社会保险制度，不是医疗福利制度，医疗福利制度可以由卫生部门管理，社会医疗保险制度应该体现供需分开和医、患、保三方制衡。有人主张将三项基本医保统归卫生部门，实行所谓大卫生部门的管理模式，并举出国际案例加以佐证。这是对社会医疗保险制度特性的不了解，把社会医疗保险制度等同于医疗福利制度。卫生部门同时管理医疗保障的通常是选择国家卫生服务保障制度模式的国家，如英国。在这种福利制度下，公民不再单独缴纳费用，保障所需资金由国家财政划拨给医疗卫生部门，实行普惠制，患者看病免费。简单说这是一种国家供给模式。在社会医疗保险制度下，参保人只有缴费才能享受待遇，不缴费不能享受，患者个人还要合理分担部分医疗费用。参保人缴纳的资金共同组成医疗保险基金，由第三方按规定付费作为给医疗服务提供方的补偿。社会医疗保险的医疗服务本质上是一种基金购买模式。因为是购买，付费方就要和服务提供方谈判，斤斤计较，讨价还价。这些看似苛刻的“保险”特征，决定了社会保险必须选择不同于福利供给制度下的政府监管体制。因此，由社会保险部门管理更符合保险制度的特征。

　　第三，有利于推进城镇化和市民化。城镇化就意味着有更多农民市民化。人社部既管城镇又管农村，既管职工又管居民，既管医疗又管养老，有利于加快城乡医保统筹步伐，有利于加快城乡医疗保险制度整合和衔接，有利于加快城乡管理服务一体化，有利于整体设计和解决从农民到职工居民的一揽子社会保障需求。这在先行地区己经得到充分证实，有力推进了那些地区的城镇化进程。如果新农合由卫生部门单独管理，既不利于农民流动时医保关系的衔接和进城异地就医，也不利于农民市民化进程中身份转换医保权益的及时完整实现。

　　第四，有利于医保制度和管理机制的创新。现行医保制度在待遇公平性、筹资机制可持续性、异地就医便捷性和医疗服务绩效等方面都存在改善的空间。从国际比较研究中得知，医疗保障的难点不在医疗技术，甚至也不在医疗卫生体制，最难的是在医疗保障制度和管理机制创新。新农合固然取得了很好成绩，但制度创新任务还很艰巨。从国情出发，如何建立不分城乡、不分地区、不分身份的更加公平的基本医疗保险制度，并探索一套行之有效的管理机制，既能控制费用又能保证质量，实现公平医保、绩效医保和质量医保，在这些方面人社部门有更多专业优势。

　　第五，有利于强化第三方管理，控制费用提高绩效。医疗保险具有信息不对称、道德风险逆向选择等管理难点，需要引入第三方管理。新农合管理的缺陷是没有第三方。对卫生部门而言，人社部或医保经办机构更符合第三方特征。多年来，职工医保管理积累了包括“三二一”在内的宝贵经验，被居民医保采纳。通过预算总额控制下的复合式支付方式遏制了不合理医疗费用的过快增长。同时，正在积极探索开展谈判协商，改革支付制度，完善服务契约和考核指标，建立医保定岗医师制度等等新机制的建立。而卫生部门管理医保难逃自产自销的质疑，医疗收费的公正性也会受到参保人的诟病。

　　第六，有利于降低管理成本，实现社保一卡通，提供便捷化服务。改革开放以来，我国社保管理服务体系已经具备相当规模，机构网点遍及基层，形成了管理、业务、服务三大类多专业的人才队伍;金保工程贯通上下，管理着职工基本养老、城居养老、新农保、失地农民养老、职工医保、城居医保、工伤、失业、生育等五险十几种同类社保业务。接纳新农合，不仅可以迅速依托该系统运行，而且相对而言是管理成本投入最小、服务效率提升最快的选择。同时，便于公民信息归口采集和集中管理，五险捆绑同步推进会使社保一卡通效率得到提升，使参保农民立即享受到与职工市民一样便捷化的公共服务。如果卫生部门管理，势必管理分散，需要另外增加大量投入，造成公民信息分割，很难形成规模效应。对人社部而言，即使医保划归卫生部门，因为工伤、生育制度需要，管理定点医疗机构和出台药品、服务设施目录等工作照样还要做。一言以蔽之，归则双赢，离则俱伤。

　　第七，有利于和养老保险等项目紧密结合，完善我国社会保障体系。归入人社部管理，可以更好地统筹社会保障各项目之间功能的互补，避免医疗与养老、工伤、生育之间待遇上的交叉、重复和遗漏，平衡设计公民社会保障需求的政策。我国老龄化问题已迫在眉睫。老年需求把养老医疗等捆在一起。老龄化不仅有养老、医疗问题，还有日益突出的老年护理问题。人社部门统一管理可以统筹谋划，适时拓展老年护理制度，从而不断完善社会保障体系，提升整体社会保障能力。

　　第八，有利于更好贯彻落实社会保险法。社保法第七条明文规定，“国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作”。还规定，社会保险经办机构负责提供社会保险服务。按照三定方案，人社部是国务院社会保险行政部门。新一届政府继续保留了人社部，说明社会保险法规定的社保行政主管部门没有变。撤销卫生部，组建国家卫生计生委，原卫生部管理新农合的职能相应作出调整理所当然，是改革题中之义。如果将新农合继续保留在卫生部门，不仅背离了相同职能合并的大部制改革要求，而且与社保法不合不顺。如果将医保划归卫生部门，则社会保障中核心的医疗保险从人社部分出，使社会保障职能更为分散，从根本上削弱和动摇国务院社会保险行政部门的职能和地位，置社会保险法于尴尬地位，这无疑是令人痛心的倒退。