谈数据分析在医疗费用稽查中的运用

　　医疗费用稽查是医保基金管理的关键一环，数据分析在医保稽查中发挥着独有的作用。福州医保将财务审计中常用的数据分析方法引入稽查管理领域，取得了显著效果。2012年，共剔除违规金额1300多万元，约占全年基金支出的1%。其中门诊100多万元，住院1200多万元。发出稽查通知书280份，查处违规定点单位52家，冻结违规超量开药医保卡32张。暂停医生处方权9人;取消医保定点药店资格1家，暂停违规零售药店定点服务2家。

　　一、医疗费用数据分析的具体做法

　　数据分析是指对数据的数值、比率或趋势进行对比和分析,包括调查异常变动及相关差异产生的原因，从而发现其中重大差错或舞弊的数据分析方法。数据分析在确定医疗费用稽查对象、搜集稽查证据、形成稽查意见过程中经常运用,因而在医疗费用稽查中有着十分重要的地位。福州医保在组建之初就十分重视数据分析在医疗费用稽查中的运用，经过10多年的反复实践，已经达到成熟、稳定的阶段，具体有以下几种主要做法：

　　(一)绝对值比较和相对值比较

　　1.绝对值比较就是将两个数据直接相减，以直观地反映其变动情况。在表1中将“医院1”2012年数据与2011年的数据相减就是绝对值比较法。绝对值比较法既可以直观地看出数据变动的大小，也可以大致了解费用数据波动的可信度。

　　2.相对值比较就是将两个数据直接相除，以反映其变动比率情况。正常运用中，相除方法是用近期的除以远期的再减1。在表1中将“医院1”2012年数据与2011年数据相除，再减1就是相对值比较法。相对值比较法还可以分为比例法和比率法两类。其中，比例法又可以分为静态比例法和动态比例法两种。

　　静态比例法主要是揭示费用信息在某个时点的情况，或分析一定期间内某个指标的内部结构。如分析单个病种住院费用支出的构成情况，可以判断该病种在药费、检查费和其他费用方面可能存在的问题;又如分析一定期间不同时段医疗费用的大小和频率，可以发现异常变动部分，从而挖掘到不同的稽查线索。2012年7月，市医保中心稽查人员发现晋安区某社区卫生服务站空刷、套刷医保卡就是用静态比例法获取稽查线索的。该社区卫生服务站每日集中在短短1到2小时之间频繁刷卡高达三四十次。通过几天预伏守候及医保系统电脑实时监控，联合公安人员在该社区卫生服务站密集刷卡时段进行突击检查，发现该服务站隐匿医保卡31张及大量账本，从而获得了空刷、套刷医保卡骗取医保基金的直接证据。

　　动态比例法主要是将定点医疗机构当年的资料与其历史资料进行比较，揭示其发展趋势，并与其他定点单位相比较，揭示可能存在的问题或疑点。

　　(二)简单比较法、比率分析法、结构百分法和趋势分析法

　　1.简易比较法。是指将本期费用或比率与前期的相关数据或其他相关数据进行比较,初步发现发生重大变动的项目或单位。这一方法与前述的绝对值法基本一致。

　　2.比率分析法。是指将某一费用项目与另一费用项目相比。分析对象既可以是总费用中的各明细项目，如药品费用与检查费用或材料费用;也可以是总费用项目与总费用项目。该法对获取稽查线索，判断被稽查对象是否适当可以提供参考。

　　3.结构百分法。又称结构百分比分析法,是指通过分析某个费用的组成要素占总费用额的百分比,并与预期数或其他标准比较,从中发现异常变动与差异。如分析药品费用占总费用的比例，可以大致反映医院药品收入方面是否存在疑点。如图1所示，分析医疗费用支付结构比例，可以如实反映医保目录、统筹支付的一些变化。

　　4.趋势分析法。趋势分析是指比较两个以上会计期间的特定数据(绝对值、共同比或比率),以确定难以由本期和前期比较看出的重大变动。以图2为例，近5年来4大医院住院重复率上升趋势十分明显，以此线索可以对其住院分解情况作深入稽查。

　　(三)横向对比法、纵向对比法和逻辑关系对比法

　　1.横向对比，即与行业资料进行对比。如我中心稽查科运用横向对比法，发现某县医院医保住院率奇高，是我市其他县医院住院率的数倍，同时发现该县医院某年住院天数一至两天人数高达二百多人，与同行业、同类医院对比出现异常，结合现场抽阅病历，发现该院存在降低住院标准将医保病人收入院造成医疗保险基金流失的问题，随即做出拒付不合理医疗费用、责令整改的处罚，有效防止医保基金流失。

　　2.纵向对比，即与分析对象自身的历史资料进行对比。

　　3.逻辑关系对比，即看内部逻辑关系是否存在矛盾，整体性是否存在问题。举个简单的例子，2013年1月，市医保中心根据某县上报的未成年人个人缴费948万元，而财政补助只有4334.62万元，当即指出其中有误。这里用的就是逻辑分析方法——既然个人能缴费948万元，那么就有948/40=23.7万人参保，财政补助金额应该为23.7万X260=6162万元。

　　实际工作中，上述分析方法经常混用。如，将稽查对象的费用数据与同类单位的费用数据进行比较分析;将稽查对象的费用数据与省、市医保部门的相关规定或考核标准进行对比分析;将稽查对象的费用数据与其历史同等口径资料进行对比分析。还可以从费用构成的要素上进行对比，或将财务数据与非财务数据联系起来进行对比等等。稽查人员通过上述计算和比较已经得出相关数据的差异额或差异率。这时应选择那些增减超过或者接近既定控制标准的项目或单位作为被稽查对象，并进一步实施以下程序：估计期望值、执行计算和比较、分析数据及确认重大差异、调整重大的非预期差异、确定对稽查项目的影响，以完成整个医疗费用的数据分析程序。

　　二、数据分析结果的运用心得

　　一般而言，医疗费用数据分析结果能揭示疑点或疑点存在的领域及方向，结论基本上也可以做到定量。但以此作为存在问题的直接证据还不够完善，需要采用诸如计算、复核、询查、外调或函证等其他稽查方法。同时，还要注意以下问题：

　　1.信息充分性问题。信息占有量，如基础资料占有不足，稽查人员在费用数据分析中难以发现疑点或问题。即使发现了一些疑点，也可能受信息量的制约而容易被稽查单位所谓的“解释”或“说明”所误导，减轻或放过本应予以重视的疑点。因此信息占有量越大，费用数据分析方法就越能发挥其应有的作用。

　　2. 资料相关性问题。相关性是指稽查所用的资料与稽查对象是否相关。医疗费用数据分析时要注意相关性带来的影响及影响程度，以客观、准确地揭示问题。如原来作为省直或市直机关公费医疗单位的定点医疗机构，其参保患者群体的就医行为就表现出某些独有的特征，如次均费用明显较高等。通过对相关性进行调查，可以了解费用发生项目的更多细节，从而更快、更好地找出关键原因，以提升稽查工作的质量和效率。

　　3.方法系统性问题。医疗费用数据分析工作还要借鉴系统论的有关思想指导。如有的费用或有的问题在被稽查单位来看，可能是个小问题，但从整个系统、整个行业、整个地区来看，则可能是一个大问题，反之亦然。抓住系统内关键性的因素，就可以更好地为医疗费用的数据分析找到重心。