政府与市场医疗保险责任划分

作者：南京财经大学公共管理学院 林治芬

1.患病的或然风险决定政府财政责任的边界。

医疗保险是用社会的力量规避社会性风险，社会风险有必然风险、或然风险之分。患病是一种或然风险，即在规定的时间(如一个年度)内，一个人生病与否是不确定的。规避患病或然风险可在不同群体间分摊筹资责任，即由不生病的人群分摊生病人群的医疗费用。这需要两个前提：一是参保者参保后的患病风险是不确定的，也可能是你患病，众人帮助了你;也可能是别人患病，你帮助了别人，这对所有人都是公平的。二是要有政府的强制性，完全由全体社会成员自觉自愿加入到带有互助性质的规避或然患病风险的队伍中来是不现实的，政府的强制性是社会医疗保险得以实施的重要前提。当然，如果放大时间限度，从一个人的一生看，患病带有一定的必然性，也可以实现由自我不生病时段分摊生病时段的风险。不过这种分摊以个人的成分为主，可以通过商业保险的途径解决，若在全社会以社会保险的方式组织实施，其成本往往过高，这也是世界上基本医疗保险个人账户制较少的原因。因此，城镇职工医保以群体间的风险规避为主，依托保险精算实现基金的自我平衡，这是政府和市场医疗保险责任划分的重要边界。政府医疗保险财政(资金支持)责任应限于对无力缴费的社会成员给予参保补助以及对特殊困难的患病者给予医疗救助。

2.医疗保险的准公共性决定政府的主导责任。

从经济学角度讲，患病、治病是个人的事情，但医疗服务过程中供需双方往往处于不对等地位，难以充分自由选择和竞争，信息不对称明显，因而医疗服务具有市场失灵特征，基于医疗服务而生的医疗保险也难以完全市场化。另外，个人患病后，有可能导致社会成员及其家庭陷入贫困，一旦这种因病致贫的群体数量增加到一定规模，会影响到社会稳定。还有，某些传染病可能会蔓延到更多的社会成员。一个国家出于社会文明进步的要求须关注民众的健康水平，因此医疗保险并非完全私人属性，带有一定的准公共性。这要求政府有所作为，指望市场提供全体社会成员的基本医疗保险有违市场宗旨，是不可能实现的。

3.道德风险决定政府的监管责任。

基本医疗保险是社会保险而非商业保险，其基金具有公共性。由此滋生的搭便车、侵占基金等医疗保险道德风险具有普遍性、多发性，其控制是世界性难题，对于经济体制转轨后的中国更是挑战。医保基金的监管是其他主体难以承担的，必须由政府主导。政府对于医疗保险的管理责任多于且重于其筹资责任。

4.医疗保险失衡决定政府最后责任人的财政责任。

从理论上说，医疗保险基金通过保险精算实现收支平衡并保障其制度运行，但现实中由于管理体制和人口结构等因素，医疗保险在特定时期、特定区域内可能很难平衡。当这种总体或结构性失衡影响到制度运行时，政府作为最后责任人，则须承担财政责任。比如在20世纪90年代后期，中国由计划经济体制下的劳保医疗和公费医疗转向社会医疗保险制度，由于当时国有企业经营亏损，基金收缴困难，财政曾给予部分补助。再如我国黑龙江省，目前每年人口都是净流出，以其现有老龄化严重的人口结构很难实现医疗保险基金的自身平衡。若强制实施畸高的费率，不仅医疗保险制度难以为继，也会伤及当地的社会经济，这就需要政府以最后责任人的身份给予资金支持或调剂平衡，以确保其医疗保险制度的持续运行。(详见《中国医疗保险》2015年第2期17页)