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作者：中国医疗保险研究会 熊先军
药品价格自医改以来一直是重头戏，药价虚高始终被认为是导致医疗费用过快增长、群众看病贵的罪魁祸首。政府相关部门在各流通环节采取了法律的、行政的、技术的和道德层面的各种手段，然而收效甚微。笔者认为，发改委此次放开价格的“惊人之举”，既不能简单理解为是通过学习十三中全会精神后的自觉行为，也不能理解为因部分人贪腐而被迫放弃权力或转移权力，而是在药品领域推进市场经济体制与固守计划经济体制两股力量相互博弈、市场体制暂占上风的结果。目前，药价改革还只是体现在决策层的决心和框架思路上，并未落实到具体政策，因为还有很多问题尚未明确。
问题之一：名曰“市场竞争形成价格”，实则没有市场各主体参与的决策平台
此次改革方案的框架思路由发改委提出，经国务院常务会讨论决定，然后再按部门职责由国务院相关部门制定具体政策。然而，令人纠结的是对于涉及到医院、药店、药企、医保基金、患者多方利益的价格，目前却没有一个按市场规则要求运行的机制性平台，让上述利益主体而不是相关政府部门来共同决定。药价改革的核心是拿掉部门在药价确定中的权力，而体现拿掉部门权力的改革政策却仍由部门自己决定，无疑是以子之矛攻子之盾。毫不否认，各部门在制定政策过程中，会广泛征求意见，但在社会多元化、利益诉求多元化的今天，如果没有一个体现市场主体各方利益的机制性决策平台，最终仍然会是各政府部门根据自己的权力偏好选择性采纳意见。
我们发现，几年医改下来，与药价相关的政府部门在医药领域改革由市场主导还是政府主导这一基本问题上仍存在方向性差异，以至于在具体政策上存在方向性冲突，这是否会影响到药价改革具体政策的方向性?发改委来个180度大转弯，是否能保持清晰的政策路线，迈出稳定的步伐，并让几个部门政策步调一致，整齐划一，恐怕需要有超能力。我们的政府决策体制具有快速统一思想、快速决策的优势。但从过去几次价格闯关的经验和教训来看，从决定改革到形成符合市场价格决定机制的一系列政策和法规体系，是在高位社会风险下需要反复修正并谨慎推进的长期过程。一般商品的价格改革尚且如此，对于具有特殊行业特点的药品价格改革，试问谁又敢掉以轻心，速战速决?
问题之二 ： 名曰“交易价格由市场形成”，着力点却没有明确，招标采购的作用更让人看不懂
此次征求意见稿提出的总思路是“取消药品政府定价，通过医保控费和招标采购，药品实际交易价格由市场竞争形成”，并分几类药品采取不同的价格机制和政府监管措施。通读下来，比较明确的信号是发改委不再制定药品价格，改由市场竞争决定，同时考虑了医保控费和招标采购的因素。然而令人纠结的是：这个思路人人都能读得懂而且感到万分正确，但谁又都不明确其政策着力点在市场的哪个环节和哪个利益主体。如果以药品交易中一方付钱一方交货就构成一个市场来界定的话，药品从生产到进入病人口中，至少存在三个市场和三个价格：生产企业与批发企业的市场(生产企业出厂价或批发企业进货价)、批发企业与医院及零售药店的市场(批发价或医院、零售药店的进货价)以及医院及零售药店与患者及医保基金之间的市场(药品零售价)。按照市场的逻辑，这三个市场的药品实际交易价格都应由市场竞争决定，那么文件中的实际交易价格究竟是指哪个价格?招标采购的作用体现在哪里?很多问题需要进一步推敲。
首个问题：药品招标指的是政府招标还是医院招标，招的又是哪个价?目前这个问题本来就很模糊，政府招标起因是为了防止医院在药品采购中的不正之风而采取的集中招标议价措施，招标价格应当是医院进货价，但后来基本药物政策特别是药品零差率实施后，政府招标价格似乎又是零售价格了，特别是医院又有实质性的二次议价存在，政府招标实际招的是医院药品零售价。那么征求意见稿中提出的“通过招标采购”是否暗指医院可以自主招标采购?因为理论上政府并不是医院购入药品市场的主体，实际中招的也不是医院进货价格。
第二个问题：如果政府招标招的是零售价格，在零售市场中，付费的应是医保基金和病人，交货的应是医院和零售药店，那么政府部门以何种市场主体身份以何种理由来招标确定零售价格?这与过去发改委定药价的政府价格管制又有何种区别?结合医保制定支付标准，是不是政府招标确定零售价格，而医保部门仅仅是确定在这个价格上与患者的分担比例?政府招标只对公立医疗机构有效，而医保支付对象包括非公立医疗机构和零售药店，这些机构是执行政府招标价还是自主定价?诸如此类问题不胜枚举。一个政府招标在此，搅浑了药品价格的所有市场机制。
第三个问题：什么是零售市场的实际交易价格?如果药品零售价格不是由政府招标确定，那么零售市场的实际交易价格是不是医院或零售药店通过病人的选择性竞争形成的价格(如同一般消费品)，医保就是确定支付标准(或比例)，与患者一起分担这个价格所产生的药品费用?然而大家都知道，药品消费最简单的规律是：对处方药品病人既不能决定自己用什么药，绝大多数情况也不可能用脚选择价格合适的药品。也就是说在医院、零售药店与患者之间根本不可能形成竞争性的实际交易价格，只有掌握出价优势的医院和零售药店想买多少就买多少的实际交易价格。医保定个支付比例有何用?医保定个固定的支付额度又有何用?基金支出是控制住了，病人自负却越来越多，与建立医疗保险制度的初衷相背离。
最后一个问题，是不是仅仅制定一个医保支付价就万事大吉?如果仅仅是医保行政部门定价，与发改委的政府部门定价有什么区别?与医保的个人分担政策是什么关系?参考德国、日本和台湾地区的做法，应当是要有医保支付价的，其核心要义有两点，一是医保支付价就是医保基金和医院、零售药店结算药品费用的零售价格，病人在这个价格之外额外支付医院、零售药店一个固定费用。医保支付价之外不存在另外一个市场交易零售价，医保支付价格政策既是价格政策，也是医保待遇支付政策。二是医保支付价是在法律规范下，通过政府的组织和监管，由医院、零售药店的利益代表与参保人、医保基金代表共同组成的价格协商平台(德国的联邦联合委员会、台湾地区的药品价格共同拟定委员会)确定的。政府部门、经办机构、价格委员会和经济评价机构都有法定权限，形成政府监管、市场机制和科学评价相结合的价格制定组织体系和运行程序，并且程序公开、信息公开。试问，我们现在要制定医保支付价的法律基础在哪?组织体系在哪?规则和程序在哪?
问题之三：药价要往市场方向改革，医疗服务供给体系仍坚守计划管制
药品价格形成机制与医疗服务价格形成机制密不可分。这几年医改把力气都下在药价改革上仍然不解决问题的根本原因，在于医疗服务供给体系的管理制度改革滞后，出台的众多改革措施基本没有针对计划经济的医疗服务供给管理制度，或根本不承认我国的医疗服务供给体系的管理制度仍然是计划经济时代的老一套，甚至出台的一些措施反而更加强化了计划管制，比如规定基层医生只能开基药、收支两条线等等。相反，医师自由执业制度、以民营医院为主体、政府机构为补充的医疗服务供给规划管理以及以医保支付方式和支付标准(价格)为基础的医师竞争性报酬制度等等这些市场机制必须的基本制度，均以“与现实国情不符”为理由没有纳入医改决策者的视野。举其中一例探讨对药品价格的影响：现行的事业单位薪酬制度，实质上是政府确定医师技术劳务价格的制度，医生薪酬与其提供的医疗技术服务的量和质没有任何关系，医生也没有通过医疗服务的量和质进行报酬竞争(即医师价格的市场竞争)的机制和政策环境，医疗服务技术劳务价格必然扭曲，被扭曲的价格信息就必然通过医师掌握用药决定权的环节传导到药品价格上(药品回扣)，导致药品市场价格信息失真。在失真的价格信息下，又何以能够通过市场形成合理的药品价格?
改革有时进一步，有时退一步，但总的方向是在不断进步。尽管药价改革还有很多挑战和困难，还有很多细节尚需探讨，至少发改委提出的改革思路体现了市场化改革的决心，是向前进了一大步。(详见《中国医疗保险》2015年第2期23页)
