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作者：朱刚令 重庆市社会保险局
针对医保监管任务不断增加、监管压力逐年增大的形势，应着力研究如何推动医保监管工作取得新成效，有效解决目前医保监管过程中行政和司法联动不够、部门间监管难以形成合力、监管部门建立激励约束机制发挥医疗机构主动作为不够等问题。本文认为应做到以下五点，包括：强化部门联动、理顺行政与经办监督关系、统筹各级经办资源、引导医疗机构主动参与监管和注重第三方监管。
近年来，随着全民医保制度建立并完善、综合医改深入推进、医疗卫生技术不断提升，以及群众对医疗服务需求的多样化，医保监管任务不断增加，监管压力逐年增大。
一是基金收支平衡压力。收支倒挂已成为常态，影响医保制度的可持续发展。
二是监管任务不断新增。近年来新增了对城乡居民大病保险购买服务后的商业保险公司监管、医疗机构执行健康扶贫政策的监管、国家谈判药品使用的监管、长期护理服务机构的监管等。
三是监管能力压力。目前的监管方式仍以事中事后监管为主，事前监管手段不足，智能审核监控系统在全国各地推进程度不一，系统功能有待进一步完善。
四是社会关注压力。随着社保理念的不断深入，百姓对医保运行的关注度日益加强，医保问题已成为群众、媒体关注的热门话题。
五是违法违规行为多样化压力。一些医疗机构打着优惠医疗的幌子，降低住院指征收治老年人；一些医疗机构开具大处方实施大检查，过度医疗；跨地区、跨人群合谋骗取医保基金的现象时有出现。
面对以上形势，应研究如何进一步理顺涉及医保监管的体制机制问题，有效解决目前医保监管过程中行政和司法联动不够、部门间监管难以形成合力、部门内行政和经办监管权责不清、上下部门间统筹不够、监管部门建立激励约束机制不足、发挥医疗机构主动作为不够等问题，推动医保监管工作取得新成效。
强化部门联动
根据政府涉医职责分工，国务院机构改革前，除了人力社保部门负责医保综合管理外，财政部门对医保基金有综合监管职责，卫生计生部门对医疗行为负有监管职责，食药监督部门对药品质量负有监管职责，发改部门对药价负有监管职责。多部门监管要求厘清职责，切实履职，建立医保监管部门联动工作机制。但在具体工作上，尽管一些地方联合印发了监督管理办法，建立部门联席会制度，但由于是松散型架构，各部门工作的目标和着力点不同，在医保监管措施的研究和制定过程中，出现部门之间意见分歧较大，相互推诿的情况，综合监管的工作机制还没有真正建立起来，难以形成监管合力。
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强化认识
没有医保制度的可持续发展，就难有全民健康和医疗事业的可持续发展。应引导相关部门正确认识医保基金之定位。医保基金是全体用人单位、参保人的基金，是政府相关部门共同的基金。应改变个别部门认为医保基金够不够用、是否违规使用应由医保部门负责，不是他们的职责，或形式上支持，但实际将其作为辅助业务来抓，忽略自身的职责和任务；改变一些地方人社部门将医保监管当做“自留地”，强化部门监管联动的主动意识欠强等现象。
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强化立法
借鉴上海、天津、湖南等地经验，在政府职能职责基础上，出台专门的医疗保险服务监督管理办法，从法律法规层面强化部门职责。同时，强化监管部门在医保基金监督检查、基金预算管理、医疗机构及医护人员监管、药店及欺诈案件立案侦查等方面的监管职责。强化用法律手段明确部门职责，强化失职就是违法，防范因行政隶属关系导致不愿作为的情况发生。
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强化联动
一是构建联动平台。建立医保基金监管工作联席会议制度，联席会议由市政府统一领导，办公室设在医保部门，卫生健康、药品监督、审计、财政、公安等部门为成员单位。
二是不定期召开部门联席会，通报情况、研究工作，及时协调解决监管中的重大问题。
三是信息共享，强化各部门成果应用，形成围绕医保主体的涉医涉药及相关主体信息无缝对接。
四是医保监管政策实行多部门联合印发，医保部门在制定如服务监督办法、就医管理办法、医保支付办法等相关政策时，广泛征求相关部门意见建议，根据职能实行联合印发，形成多部门密切配合、形成合力的良好氛围。
五是建立重大、专项行动检查人员库，共同派人组建检查人员库，动态调整维护，根据检查需要，随机抽取检查对象，随机选派执法检查人员。
六是建立打击骗取医保基金的联合执法机制，由医保部门联合相关部门，成立打击骗取医保基金专项工作协调办公室，通过采取定期和不定期联合执法形式，严格执行有关法律法规，形成对骗取医保基金违规违法行为的有力震慑。
七是完善畅通欺诈案件查处移送通道。按照人力资源社会保障部、公安部《关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》（人社部发〔2015〕14号）精神，相关部门发现涉嫌医保欺诈骗保行为，应及时向公安机关报案并提供线索。公安机关接到报案后应及时开展核查，涉嫌犯罪的应立案侦查。
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强化考核
在明确各部门医保监管方面职责的基础上，由政府督查室或医保部门牵头，拟定考核的具体内容指标，按季考核。考核情况与部门年终绩效考核挂钩，切实压实监管责任。
理顺行政与经办监督关系
长期以来，社会保险行政部门的监督职能分散在医疗保险处（科）、社会保险基金监督处（科）、监察处（科）等3-4个处(科)室，总体上讲，要么行政监管“缺位”，被称为“行政监管长期弱化”，要么就是经办机构“越位”，被称为监管上的“运动员与裁判员不分”，需进一步明确并区分行政部门和经办机构对医疗保险的监管职能职责，统筹力量，形成合力。
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明确职能职责
根据《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》(人社部发〔2014〕54号)、《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）等文件的精神和医疗保险监督工作实际，经办机构要加强对医保定点医药机构申报医疗费用的审核，加大对执行定点协议、医疗保险医疗费用支付等情况的稽核力度；行政部门应加强对医保定点医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况的监督检查。
在处理方式上，经办机构主要手段是根据医保服务协议，扣除相关不合理及违规费用，处以一定倍数违约金，并根据违约情节轻重，予以限期整改、暂停支付、暂停协议（资格）、终止协议（资格）等处理；行政部门主要提出整改意见，并依法作出行政处罚决定；涉及其他行政部门职责的，移交相关部门；涉嫌犯罪的，移送公安机关。
在工作形式上，经办的监督主要为日常管理；行政部门则是基于人力、系统建设等因素，监督工作主要体现为专项性。
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强化统筹
一是有条件的地方可由医保部门的“一把手”分管行政和经办机构的监管工作，相关副职协助分管。从决策管理上强化统筹。
二是建立情况通报会议制度。年初共同商议、互相通报全年工作思路。
三是强化行政管理手段，在体制机制上加强监管。如强化对医保医师的管理，将医保医师遵守规定情况与其职务职称及奖励性绩效工资挂钩；强化对公立医疗机构的绩效考核，对存在欺诈骗保行为的公立医疗机构，行政部门应核减其绩效工资总量。
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成立专职专业化队伍
针对医保违规行为逐渐呈现出专业化、集团化、规模化的趋势，违规金额越来越大，违规手段日渐高明，查处难度大大增加，同时，医保管理与执法监督人员严重不足的情况，可借鉴天津、上海等地成立专业医保监督所的经验，由行政部门通过委托方式，授权医保监督检查所承担基本医疗保险监督检查的具体实施工作。通过统筹行政和经办资源，加强监管机构建设，打造一支业务精、能力强的医保监管专业化专职机构。在下一步医疗保障局的机构设立中，全国能保持统一模式将最理想。
统筹各级经办资源
近年来，各地在推进医保统筹层次方面做出了积极努力，天津、上海、重庆、青海、海南等地做到了省级统筹，大部分省市做到了地市级统筹。在基金统筹的情况下，需进一步发挥统筹区内经办机构的力量，整合资源，强化监管。
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强化指导
一是提高认识。提高对统筹区内医保基金整体监管重要性认识，平等对待非参保地人员在本地医疗机构的就医监管，提高政治站位，严厉打击欺诈骗保行为，为老百姓护好治病救命钱。
二是强化培训。统筹区上级经办机构加强对各区、县经办机构开展医保监督检查工作的业务培训和指导，通过分享监督检查工作经验，提高整体监管水平。
三是信息共享。建立统筹区内统一的医保智能监控系统并不断完善，为各区、县履行属地监管职能提供技术支撑，实现市（州）、区（县）在重点监控行为分析方面的信息共享。
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纵向互动
上级医保经办机构按季度通报统筹区内医保协议指标运行情况，各区、县组织对指标异常情况的定点医疗机构监督检查，增强服务监督的针对性。建立上级抽查制度，上级经办机构针对医保协议指标增长特别异常的定点医疗机构，或对群众举报投诉反映较多的定点医疗机构，实行上级医保经办机构直接进行现场检查，并抽调部分区、县参与检查。各区、县对需要市级参与监督检查的事项，可以申请上级医保经办机构参与，市（州）、区、县联合开展监督检查。
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横向交流
各区、县对本地参保人员统筹区内跨区、县就医情况有疑问，需要对其就医地的定点服务机构进行核查的，报由上级统一组织参保所在地区、县经办机构和就医所在地区、县经办机构，开展跨区、县的现场检查。
引导医疗机构主动参与监管
完善政策、强化协议机构准入和退出机制，充分发挥医保的激励机制，实行医院、医保经办机构联动，促进医院主动加强医保诊疗服务的管理。
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深化医保支付制度改革
一是深入贯彻落实国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）精神，全面推行总额预算下以总额控制和按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。
二是重点推进将点数法与医保预算总额管理以及按病种付费相结合，逐步使用统筹区域医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制，促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。
三是完善医保经办机构和定点医疗机构之间的协商谈判机制与激励约束机制，加强不同医疗机构间的横向比较，推进医保协议指标集中公开谈判制度，通过定点医疗机构之间互亮底牌、坦诚谈判，形成协议指标相关共识，变医院“要我管理”为“我要管理”，增强医院主动控费的自觉性。
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合理布局医疗资源
改变目前医疗机构设立规划性不足，医疗保险协议定点机构数量爆发式增长，社会办医疗机构无序竞争的现状。根据区域内参保人数量、医疗需求和已有医保定点协议机构资源分布，完善医疗保险服务机构的准入机制，探索通过政府招标采购、第三方评估、地方群众自治机构民主协商等方式，合理确定定点数量，实行总量锁定，有进有出，动态调整。
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建立约谈制度
对监管过程中发现的医疗机构问题进行梳理汇总，通过数据分析，定期组织定点服务机构负责人进行集中约谈，通报医保基金运行情况、定点服务机构违规情况、协议指标异常情况等。同时，对医保违规违约行为频发或群众投诉较多的定点医疗机构，根据具体情况，不定期组织针对性约谈，对经约谈后仍未见改观的，列为重点监管对象。
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强化行业内监督
推行点数法，由于区域总额锁定，同行医疗机构做大点数则点值降低损害同行利益，有利于强化行业内监督作用，减少医保基金不合理支出，防范虚假支出。同时，强化对专项重点案例案件的监督，每年抽取定点医疗机构部分病例，从各定点医疗机构抽取专家进行病例交叉盲审，互相查找医保诊疗服务方面存在的问题，或成立专项监督小组，对监督中的疑难复杂案例进行专项监督。
注重第三方监管
党的十九大报告提出，要提高社会治理能力，完善党委领导、政府负责、社会协同、公众参与、法治保障的社会治理体制，提高治理社会化、法治化、智能化、专业化水平。在这种情况下，医保部门应研究如何既注重发挥自身优势，又注重引入第三方力量，进一步加大医保监管力度。
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委托中介机构加强医保监管
具体由医保部门提出业务需求，明确资质条件、检查内容及工作量等情况后，通过政府招标确定中介机构。同时在合作合同中对中标的中介机构明确要求需要配备相应资质的医学医药专业人员，并由医保部门对中介机构检查人员进行专门的业务培训，以确保购买服务的效果。
从各地探索的情况来看，主要借鉴审计部门审计医保的经验，通过政府招投标合同委托会计师事务所进行专项检查。会计师事务所通过授权对医疗机构的相关信息取证、核实，提出处理建议交医保部门，最终由医保部门处理。
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委托保险公司加强专项监督
针对保险公司已经参与职工医保的大额医疗和城乡居民的大病保险承办服务，熟悉医疗保险相关工作的情况，可将区域所有医疗机构康复治疗开展情况，透析病人治疗情况，住院率超过全地区平均水平情况等专项监管，通过政府招标让保险公司开展专项核查，每年形成惯例、制度。
针对大多数公司在全国各地拥有分支机构，人力资源丰富的实际，可将跨省市异地就医中金额超过一定额度，存在违规嫌疑的案例，通过保险公司异地核查。保险公司通过授权对医疗机构的相关信息取证、核实，提出处理建议交医保部门，最终由医保部门处理。
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调动群众力量实行群防群控
利用多种形式充分宣传《刑法》第二百六十六条“关于骗取社保基金和其他社会保障待遇要按诈骗罪来处理的解释”精神，人社部、公安部《关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》精神，出台的骗取社会保险基金处理办法、医疗保险违规行为举报奖励办法等相关文件精神，把骗取基金和待遇的危害及法律责任宣传透，发挥群众力量，形成群防群控的良好氛围。
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建立社会监督机制
建立社会监督员机制，从定点医疗机构、定点零售药店、参保单位、参保职工以及媒体记者中聘请部分熟悉医保政策规定、关心医保事业发展、有较强社会责任感的人员担任，对医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店、参保单位和参保人在办理医保业务、提供医疗（药）服务、履行参保缴费义务、享受医保待遇等方面出现的违规行为进行监督、举报。不定期邀请人大代表、政协委员、参保人员、媒体记者等代表，深入医疗机构和医保经办机构，对医疗服务行为、医保基金使用等情况实施社会监督。
原标题：完善医疗保险监管体制的思考
