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建立医保守门人制度尚需努力
张列加
“守门人”制度是发达国家医疗卫生体系中普遍存在的制度。它指所有参保人员患病后必须接受全科医生的首诊，在全科医生诊断之后再向专科医院或大中型医院就诊，美国、英国、澳大利亚、德国等很多国家都实行这种制度。
这种制度在实际中发挥了两方面的作用：一是控制医疗费用的支出。患者首先在全科医生或基层医疗卫生机构诊断后，再根据医生意见到大中型医院或专科医院就诊，这样有利于合理有效地利用卫生资源，控制医疗费的不必要支出，发挥医疗保险基金“守门人”的作用。二是承担健康保健和初级治疗的任务。全科医生对不需要到大中型医院和专科医院治疗的小病、慢性病、常见病患者给予及时治疗，同时进行健康预防的教育，这样也承担了公共卫生的任务，发挥了健康保健“守门人”的作用。毫无疑问，从这些方面来看，我国的医疗保险制度是需要并且应该建立“守门人”制度的。实际上我国在计划经济时期，工矿企业的卫生所、厂医院、城市的街道地段诊所、农村的合作医疗站等在一定程度上扮演了公费和劳保医疗的“守门人”角色，发挥了公费和劳保医疗的“守门人”作用。当前覆盖城乡居民的城镇职工医保、城镇居民医保、新农合等制度已在全国建立起来，90%以上的人群已经纳入了三项制度的覆盖范围，要更加有效地使用好医保基金，使医疗卫生更好地服务人民健康，建立医疗保险的“守门人”制度确有必要。
但是，我国目前基层医疗卫生机构的现状确实还不具备建立医疗保险“守门人”制度的条件。一是基层医疗卫生机构的全科医生严重缺乏。“守门人”需要全科医生来担任，全科医生是指接受过全科医学专门训练、能在基层提供基本、经济、有效、连续的综合性医疗卫生服务，承担健康预防与疾病治疗责任的医生。国外对全科医生的要求都很高，一般都是综合程度较高的医学人才。而我国目前这种人才数量严重不足，尤其在基层医疗卫生机构更是如此。二是目前基层医疗卫生服务系统的条件还不能适应任务的需要，许多基层社区卫生服务站(中心)医生水平低，药品供应渠道乱，卫生条件差，管理不规范，缺乏老百姓的信任，有病不愿意到那里就医。尽管目前采取了一些诸如提高报销比例、降低个人负担等优惠政策，但实践证明吸引力并不大。强扭的瓜不甜，在当前还不具备建立医疗保险“守门人”制度的情况下，不宜强行建立医疗保险基层就医首诊制。基本医疗保险着力于分担老百姓的疾病风险，如果强行要参保人员生病必须先到基层医疗卫生机构看病，医保基金才予以报销，既违背了医保的初衷也不符合人民群众的愿望，到头来只会毁了医疗保险的形象和声誉。
国务院已经出台关于建立全科医生制度的指导意见，提出到2020年在我国初步建立起充满生机和活力的全科医生制度，基本形成统一规范的全科医生培养模式和“首诊在基层”的服务模式，全科医生与城乡居民基本建立比较稳定的服务关系，基本实现城乡每万名居民有2-3名合格的全科医生，基本适应人民群众基本医疗卫生服务需求。同时在国家的总体部署下，各地也在积极推进基层医疗卫生机构的综合改革，加大对医疗卫生体制改革的投入，建立新的人事、分配管理制度和多渠道补偿机制。可以预料，经过一段较长时期的努力以后，医疗保险“守门人”制度可以在中国的医保体系中建立起来。
当前医疗保险经办机构应将有条件的基层医疗卫生服务机构纳入定点范围，与其签订服务协议。有条件的地方也可试行门诊首诊制度，尤其是居民医疗保险制度和新型农村合作医疗制度可以首先试行。四川省开展城镇居民医保门诊统筹的地区，已试行就近将社区居民划片包干给有条件的基层社区卫生服务机构进行慢性病管理，承担常见病、慢性病的门诊治疗任务，并拨付医保基金予以补偿。今年成都市已决定在10个区(市)县开始试点家庭医生制度，以家庭健康保健服务为主要任务，提供个性化的预防、保健、治疗、康复、健康教育等多种服务，开展贴近家庭、贴近群众的健康“守门人”活动，推动“小病在社区、大病到医院、康复回社区”基本医疗保险新格局的实现。总之，我们相信通过各级医保工作者会同相关部门的共同努力，医疗保险“守门人”制度是能够尽早在中国建立起来的。
我国建立医保守门人必要而路远
宋建华
医保建立“守门人”制度是必要的。如不建立这项制度，很显然，医保基金的大门将会被不断踢开、踢破甚至踢烂，以至于收不抵支，危及医保制度的可持续发展。关键在于谁是“守门人”，又如何建立这个制度。
考虑这个问题，很容易联想到英国的社区全科医生担当医保和健康“守门人”的成功案例。但结合我国的实际情况，要实行却很难。一是真正的全科医生量少质差，还处于大力培养阶段，据说要用十年时间;二是英国的全科医生要担当一个社区的医保和健康“守门人”，是要竞争的，不是承包或终身制，我国要在全科医生数量充足，竞争机制形成的时候才可探索;三是英国的“裁判员”和“运动员”(守门员)是截然分开的，管这事的卫生部门与医疗机构的全科医生没有利益关联，这样才能体现公正、公平，而在我国，一些地方乡村医疗机构既当“医保(新农合)运动员”又当“裁判员”的现象十分突出，管办不分，好事难以办好。由此可见，中国当前要马上学习建立英国那样的“守门人”制度是不现实的，恐怕还有较长的路要走。
那么，当前我国如何探索建立医保“守门人”制度呢?
显然应当由各级医保经办机构作为“裁判员”。要通过试点、培养、支持在定点医院中建立医保“守门人”制度，特别是要优先选择建立了真正的全科医生制度的一级医院、街道(乡镇)社区卫生服务中心作为“守门人”。要制定准入办法，形成竞争机制;要优胜劣汰，不搞终身制，不搞承包制;要管办分离，“裁判员”和“守门员”要分开，不能有任何利益关联。列入“守门人”的定点医疗机构，既要承担医保慢病门诊、首诊转接诊，又要对转到二、三级定点医疗机构门诊、住院的人员进行把关，还要承担公共卫生职责的健康预防工作。把医疗保险和健康预防结合，才能逐步建立社区医保和健康的“守门人”制度。对列入“守门人”的定点医疗机构，为其支付医疗费用的办法，可选择按人头、按人均定额预付，再加上考核决算支付。
医疗保险建立守门人制度不宜操之过急
程乐华
新医改已经将建立守门人制度作为进一步完善医疗服务体系的重要目标之一。但是，目前是否需要将该制度从医疗服务体系延伸到医疗保险体系呢?笔者认为医疗保险目前要建立守门人制度，至少要面对三方面的突出问题：
一是全科医生的数量无法承担“守门人”的职责。在国外，全科医生占一般医生总数30%～60%以上，卫生业务量占一半以上。据有关部门统计，我国仅城市社区卫生机构的全科医生缺口就超过10万人。按照国家建立全科医生制度的规划，培养一名合格的全科医生至少需要8年时间，也就意味着全科医生的短缺在短时间内无法得到根本改善。制度好建，但“守门人”难寻的现状必定会影响制度本身的效果。
二是现有医疗保险政策还不能满足“守门人”制度的需要。按照国发[1998]44号文件的要求，我国医疗保险实行统账结合模式，参保人员到社区卫生机构找全科医生或到大医院找专家就医发生的普通门诊费用都是由个人账户支付，统筹基金不予报销。即使实施了门诊统筹，如果在制度设计上未考虑“守门人”因素，参保人员去社区就医发生的费用报销的也少，去大医院发生的费用高，报销的也多，在某种程度上可能反而制约“守门人”制度的实施。
三是参保人员的就医习惯在短时间无法适应“守门人”制度。一直以来，我国就诊模式基本上遵循“直接可及”的原则。而由于卫生资源分布的高度不均衡，社区卫生机构从医疗技术水平上无法承担参保人员“守门人”的职责，病人在基层看不了病、看不好病，只能前往大医院就医。在我国医疗资源分布和医师收入制度未得到切实改善之前，社区卫生机构肯定无法满足参保人员的医疗需求，现在就要求参保人员立即转变就医习惯，首诊必须进社区，参保人员难以接受，这其实也是对参保人员健康的不负责行为。
——江西省人力资源和社会保障厅信息中心主任程乐华认为，全科医生的培养需要时间，医疗保险政策的调整和完善需要时间，参保人员转变就医习惯也需要时间。医疗保险建立“守门人”制度应采取积极的态度，而在实施中则不宜操之过急。
全科医生“守门”任重道远
官孝熙
我国早在1999年就提出要加强全科医生队伍的建设。今年6月22日，国务院常务会议决定建立全科医生制度，把全科医生定位为居民健康的“守门人”，更好地为群众提供连续协调、方便可及的基本医疗卫生服务。根据国务院要求建立的全科医学制度，城乡每万名居民要配备2~3名合格的全科医生，我国13亿人口至少需要26万名全科医生。
全科医生(GP)是执行全科医疗的卫生服务提供者，又称家庭医师(general practitioner/family physician)或家庭医生(family doctor)，其服务的病人群体是以万人来计算的。在国外，全科医生占医生总数的30%～60%以上，卫生业务量占一半以上。随着人们健康意识的提高，我国对全科医生的需求将是大量的，全科医生将拥有广阔的舞台。
社区承担的是“六位一体”—— 预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等综合服务，这是大医院难以做到的。社区基层医疗卫生机构起到主战场的作用，全科医生的主战场在基层，在社区，充当健康“守门人”角色理所当然。全科医生下沉到社区，改善服务，将盘活大量闲置的医疗资源。
世界卫生组织和世界家庭医生组织曾经在一份文件中指出：“任何国家的医疗卫生系统，如果不是以接受过良好训练的全科医生为基础，就注定要付出高昂的代价。”社区首诊符合卫生事业发展的基本规律。民众到大医院去看普通门诊是医疗资源的浪费，应加强引导，让参保人员首先找家庭医生或社区卫生中心看病，推进全科医生“守门人”制度的形成。当然，最重要的是大力培养全科医生，使社区医疗卫生机构的医疗技术人才即全科医生有能力担当起“守门人”的重任。目前，我国离这一步还有相当长的路要走。有全科医生，还要有全科护士。在中国，医生护士比为1：4，美国是1：8.9，个别地区是1：14。配备大量的护士，发挥其辅助能力，才能“解放”全科医生，使之更好地“守门”。
