玉溪市门诊统筹：着眼基金安全 加大监管力度

　　云南省玉溪市于2009年11月实施城镇居民基本医保门诊统筹，凡是参保的城镇居民均可享受门诊统筹待遇。门诊统筹基金按城镇居民基本医保年度统筹基金总额的30%安排，不另行筹资。2010年，全市参加城镇居民基本医保的人数为25万多人，其中有44170人享受门诊统筹待遇，占参保总人数的17%，门诊统筹运行平稳。

　　一、实行“三个确定”，防范基金风险

　　在实施门诊统筹中细化政策规定是玉溪市的一个突出特点，具体表现在“三个确定”上：一是确定处方支付比例，参保人员门诊支付比例为每一张处方金额的20%，最高支付限额为20元，超过的部分由个人支付;二是确定门诊支付最高限额，参保人员在定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用，一个年度内最高支付限额为200元;三是确定就诊医疗机构级别，规定参保人员须在参保地二级以下定点医疗机构门诊就医。

　　二、实行目标控制，加强基金使用监管

　　市级按照当期统筹基金收支平衡、略有结余的原则，将基金收支平衡控制指标下达给各县区，并与年度考核挂钩。当年县区门诊统筹基金有结余的，在市里进行的年度考核中给予加分;当年统筹基金出现超支的，视超支情况将扣除年度考核总分的50%，或年度评先进一票否决，并将情况通报当地政府。通过目标控制，强化了县区的责任，促进了基金使用的安全与有效。

　　三、加强信息系统建设，实现即时结算

　　在实施门诊统筹时，同步启用城镇居民基本医保门诊统筹信息管理系统，是玉溪市的又一个突出特点。市委、市政府高度重视城镇居民基本医保门诊统筹工作，列为市政府2008年、2009年为民办实事工程，安排508万元专项资金用于城镇居民医保信息系统网络建设。门诊统筹信息管理系统是在城镇居民医保管理信息系统的基础上开发的，分为经办管理系统和定点医疗机构门诊统筹支付系统，可同时实现门诊定点医疗机构与医保经办机构之间的联网结算。门诊支付系统可按政策准确计算统筹支付费用和个人应付费用。参保人员就诊时只需支付个人应付费用，并实现了即时结算。统筹支付费用由定点医疗机构每月底与医保经办机构结算。