提出防范工伤保险基金市级统筹管理风险的四大对策

　　江苏省医保中心主任胡大洋在本刊第八期撰文

　　提出防范工伤保险基金市级统筹管理风险的四大对策

　　有管理的地方就会有风险存在。在国家层面，对包括工伤保险基金在内的各类社会保险基金存在的管理风险已经出台了一系列的政策措施。本文拟在工伤保险实现市级统筹后出现的新风险提出一些对策建议。

　　(一)强化政府责任，防范市级统筹后的分级管理风险

　　建立健全完善的社会保障制度是各级政府的职责之所在，工伤保险市级统筹的目标是为了保证国家工伤保险政策的贯彻实施，扩大基金规模是为了在更大的范围内更有效地保障工伤职工的权益和分散用人单位的风险。工伤保险市级统筹后地方政府尤其是县级政府的责任不仅不能削弱，而是要有效强化。市级统筹后为防止出现吃大锅饭、搭便车的偷懒现象，应当由市级人民政府将年度基金征收目标下达给各县级人民政府，纳入县级政府年度工作目标考核。县级政府在承担行政责任的基础上，还应当承担必要的经济责任，县级完不成当年目标任务的，可以规定由当地政府用自有的财政资金补足差额，只有在完成年度目标征收任务的前提下才能进入基金的统筹调剂。明确地方政府的征收目标，其实质是对地方政府依法承担社会保障责任的量化。今后，在指标的确定上势必出现县级与市级的博弈，为了避免偷懒和鞭打快牛的现象，在缴费基数和缴费费率统一的前提下，年度征收指标主要考虑两个因素，一是保障的范围，二是覆盖率。在市级统筹后，注意避免过去一味地强调“收支自我平衡”，地方政府的责任是该保的保了，该收的收了，能否收支平衡不再是县级政府的主要责任，否则市级统筹就会失去意义。如果地方政府的工伤保障责任以征收指标量化的形式得以落实到位的话，市级统筹后的基金总量就有了充分的保证。

　　(二)加强给付环节的管理，防范市级统筹后管办分离的支付风险

　　工伤保险基金的给付环节较多，从认定、鉴定到支付环环相扣，互为因果，任何一环节都会对基金的给付带来直接的影响。虽然此类风险在市级统筹前亦已存在，但统筹后其风险有所加，必须加强给付环节的管理。

　　一是尽快完善相关的政策标准，辅之以下情上答的应急机制。比如《工伤保险条例》规定了认定工伤的七种情形，视同工伤的三种情形，但是从实践来看，实际情形要比法定情形复杂得多，有时基层很难作出是非判断。建议在国家层面，通过案例汇编和权威解释，尽可能地限制基层的自由裁量权，避免地区间的不平衡。在工伤保险待遇的支付标准中，《工伤保险条例》已实施7年有余，工伤保险诊疗项目目录和工伤保险住院服务标准至今未能颁布，目前各地参照基本医疗保险的规定执行，医疗保险市级统筹还未全面启动，工伤保险市级统筹后，县区参照哪一级标准执行?标准是给付的依据，只有标准明确且体系完整，才能防范给付环节中各行其事的风险。当然，在工伤保险中再完善的标准也无法穷尽纷繁复杂的工伤个案，对个案的解决标准还有赖于下情上答的支撑，工伤保险下情上答机制是对工伤保险政策标准的必要补充。

　　二是建立标准化的经办服务流程，确保基金给付的可控性。基金给付是通过一系列经办服务流程实现的，标准化的经办服务流程是确保基金给付安全的基础性管理工作。在人社部制定的认定办法和经办服务规程的基础上，为确保市级统筹后工伤保险基金给付的可控性，南通制定了一系列标准化统一的经办服务流程。经办服务流程要尽可能做到完整和细致。完整的经办流程必须涵盖工伤认定、鉴定和经办服务各个环节，形成一条无缺的工作链条。细致的经办流程必须涵盖经办依据、必备证据、认证过程、经办结论，形成可以追根溯源的数据库和档案库。“两级经办，一套流程”是推进市级统筹的基础性管理工作。

　　(三)沟通协调与监督检查并举，防范市级统筹后的管理风险

　　监督检查是保证统筹基金稳定运行的必备措施，作用和效果自然不言而喻。南通明确规定：市工伤保险经办机构对县级工伤保险经办机构审核支付的项目进行稽核，县级经办机构应按市级经办机构稽核的结果做出相应的调整。刚性的稽核是纠偏的重要保证，侧重事后的补救，而沟通协调侧重事前防范和事中配合，在“基金统筹，分级经办”的统筹模式中更能起到润物细无声的共赢效果。在统一缴费基数的过程中，政策调研阶段我们部分县(市)就以五保同征为由表示难以实施。统筹启动后，通过沟通，在实施过程中先安排6个月到一年的过渡期，在过渡期内将县区的待遇给付基数与市区同步(事实上他们待遇有了较大幅度的提高)，去年大半年到今年上半年经过努力，全市的缴费基数已经达到统一。在统一参保范围上，南通市区早在2008年就已经实现工伤保险的全覆盖，县区与市区在自谋职业人群和建筑项目参保上有较大差距。县区普遍认为自谋职业人群参加工伤保险后认定工作较难，基金支付风险较大，通过召开专题会议，进行实际分析，基本达成共识，大部分县区已经启动自谋职业人群的参保。市里与县区的沟通协调做到无障碍和有问必答，将监督检查融合在沟通协调中，有效降低因为信息不对称带来的基金管理风险。

　　(四)完善考核激励机制，防范市级统筹后的委托代理风险

　　虽然地方政府依法承担着相应社会保障责任，但是在市级统筹后，市级承担着实现工伤保险政策目标和管理统筹基金的责任，县级的工作目标从根本上来说与市级是一致的，在市县级两级之间不可回避地存在委托代理问题。如前文所述，市级统筹中的委托代理问题，在于委托人(市级)如何建立一套有效的激励监督机制，促使代理人(县级)采取适当的行动，实现组织的目标，从而克服和减少委托代理中的风险问题。南通在工伤保险市级统筹办法中规定，市工伤保险行政管理部门、财政部门、地方税务部门、工伤保险经办机构负责各县扩面和基金征缴工作进行考核。去年南通市工伤保险经办机构率先制定了《工伤保险经办业务工作年度考核内容及标准》，考核内容分待遇支付、参保扩面、基金管理、统计工作、医疗(康复、辅助器具)管理、业务经办规范及基础管理六个方面23项，逐项量化合计600分，初步建立起经办工作的目标考核制度。通过激励约束，促进各县区围绕中心工作，完善基础工作，共同实现工伤保险政策目标。2011年初，通过考核评选出两个优秀经办机构，四个合格经办机构，进行表彰和奖励。

（编辑：海韵）