东莞医保付费制度改革的背景

　　东莞市社会保障局张亚林在本刊第10期撰文

　　介绍东莞医保付费制度改革的背景

　　保障基本医疗、合理控制费用、防范基金支付风险，促进医患保共同发展，这是医疗保险支付制度改革的基本目标。东莞市实行的以总额预付为主的付费制度改革初步实现了这个目标。

　　(一)社会经济状况

　　我市2010年末户籍人口181.77万人,其中非农户籍人口92.09万人，农业户籍人口89.68万人。2010年全市职工年平均工资16108元，城镇在岗职工年平均工资46576元，城市居民人均可支配收入36350元，农村居民人均纯收入20486元。2010年东莞市生产总值(GDP)4246.25亿元。社会经济发展逐步摆脱了金融危机带来的影响，呈现出经济平稳较快增长，社会事业不断进步的格局。这为推进付费制度改革创造了良好的经济社会环境。

　　(二)基本医疗保险制度建设情况

　　从2008年7月1日起，在全市范围内建立城乡一体的社会基本医疗保险制度。按照统一制度、统一标准、统一管理、统一基金调剂使用的原则，将全市职工(不分户籍)、城乡居民纳入社会基本医疗保障体系。并于2008年10月建立“政府办、政府管”、实行收支两条线的社区门诊医疗制度。

　　1.参保范围。全市职工(含新东莞人)、按月领取养老金或失业金的人员、本市灵活就业人员及城乡居民均属参保范围。2009年9月将非本市户籍大中专在校学生纳入参保范围。

　　2.基金筹集标准。按照“多方筹资，财政补贴”的原则，医保费以上年度全市职工月平均工资的3%筹集。分为住院及门诊两部分，其中住院缴费费率为2%，门诊缴费费率为1%。职工住院缴费的2%全部由单位缴纳;门诊缴费的1%由单位分担0.3%，个人缴纳0.5%，市镇(街)财政补贴0.2%。灵活就业人员住院缴费的2%由个人缴纳;门诊缴费由个人缴纳0.8%，市镇(街)财政补贴0.2%。城乡居民住院缴费的2%中个人缴费费率为1%，市镇(街)财政补贴1%;门诊缴费个人为0.5%，市镇(街)财政补贴0.5%。市镇(街)财政补贴部分由市、镇(街)按一定比例分摊。

　　3.待遇标准。参保人可享受的医保待遇包括住院、特定门诊、社区门诊以及生育医疗费四项。住院及特定门诊基本医疗费用年度每人最高支付限额达15万元。其中，住院发生的基本医疗费不足或等于5万元的，基金按95%(退休人员按100%)核付，5万元以上不足(或等于)10万元的，基金按75%(退休人员按80%)核付,10万元以上不足(或等于)15万元的，基金按55%(退休人员按60%)核付;特定门诊基本医疗费按不同的病种，其限额从每人每年4000--60000元不等，支付比例为75%(退休人员80%)。社区门诊基本医疗费，基金按70%核付，不设起付线和最高封顶线。参保人连续参保并足额缴费满2年后，符合计划生育政策规定的生育医疗费用，可享受生育保险待遇：剖宫产一次性计发3500元，经产道分娩一次性计发2000元。

　　我市实行社会基本医疗保险制度以来，取得了明显成效。截至2010年底，参保人数达592.27万人，2010年共征收社会基本医疗保险统筹基金265163万元,共支付统筹待遇247563万元。其中，参保人全年出院24万人次，住院率约4%，次均住院费用10782元，平均住院日17.9日;社区门诊就诊人次接近1200万人次，社区直接提供医疗服务(包括普通门诊及特定门诊)的平均医疗费仅为53元/次。基金收支状态良好，彻底解决了以往发展不平衡产生的各种矛盾，基本保障水平明显提高,社区门诊逐步完善，群众满意度不断提高。

　　(三)经办机构情况

　　我市按照“结构合理、运转协调、高效廉洁”的组织原则，由社保部门统一归口管理全市城乡医疗保险经办工作。以社保部门为中心形成社会化服务网络，市社会保障局及33个镇街社保分局业务全市通办,广大参保人和参保单位可以就近享受各项医疗保险服务。大力推进医保管理服务的信息化，建立社保部门与各定点单位、相关银行等合作单位信息系统的实时联接，实现了各相医保业务的实时联网办理。目前，我市有定点医药机构602家。其中市内定点医院62家，市外定点医院29家，定点零售药店133家，定点社区卫生服务机构(以下简称“社区机构”)378家。

（编 辑：海 韵）