门诊医疗费用“按人头激励性总额付费”

　　东莞市社会保障局张亚林在本刊第10期撰文

　　介绍门诊医疗费用“按人头激励性总额付费”

　　按人头激励性总额付费，就是每个结算周期根据服务区域的参保人数、门诊缴费金额确定该期的费用总额。社区机构为区内有需要的参保人提供医疗服务，费用从总额内给付，年终有结余的，将其中一部分划给社区机构作为费用补充。

　　这里的“激励性”具有严格的条件，只有同时满足“合理支出、合理用药、合理提供服务、基金不超支”四个条件，才能获得最大利益，体现出激励性特征。

　　1.总额的确定

　　每结算周期(目前是每个月)根据各定点社区卫生服务中心及其辖区内定点社区机构覆盖参保人数及门诊缴费金额确定。

　　2.每结算周期核付办法

　　对于不超总额的，由社区卫生服务中心根据费用使用情况，确定社区中心、转诊医院和药店的费用拨款顺序(由于“超支”原因未拨前期款项的优先排序)，医保经办机构按实际拨付，结余费用结转下周期使用;超过总额(含上期结转费用)以上部分暂不予拨付，结转下期。

　　3.年终考核清算

　　每年度社保部门会同卫生局、财政局等有关部门，对定点社区机构执行医保政策、为参保人提供门诊基本医疗服务、执行医疗收费规定、履行定点协议等情况进行综合考评，根据年终检查考评结果以及年终总额使用率情况进行偿付。

　　(1)使用率低于75%的，偿付金最高为合理结余费用的30%，其中20%为社区机构费用补充，余下的80%由社区机构结转下年，作医疗费补充;

　　(2)使用率大于或等于75%且不超过总额的，偿付金最高为合理结余费用总金额，其中30%为社区机构费用补充，余下的70%由社区机构结转下年作医疗费补充;

　　(3)偿付金和费用补充的比例可视医保统筹基金筹集等情况进行调整;

　　(4)根据年终考评结果，按规定偿付服务质量保证金。

　　4.按人头激励性总额付费的主要成效

　　(1)对社区机构的影响：激励机制下不断提高服务水平。在收支两条线管理体制下，社区机构的医疗服务积极性是最值得关注的一个问题。按人头激励性总额付费，就是通过结余费用留归社区机构，激励其既能向参保人提供合理的医疗服务，又能节约医保基金和减轻参保人负担。如果结余费用全部上交财政专户，就会削弱其积极性。我市从门诊医保付费方式上突破这个难题，通过试行“以奖代补”的医保付费政策，对提供合理医疗服务的社区机构返还一定比例的费用补充，最高为9%，以鼓励其合理提供医疗服务。从目前的运行情况看，全市的社区机构都能主动加强自身建设，不断提高医疗服务质量，参保人的好评逐渐增多。这种对社区机构的费用补充，也是收支两条线管理体制下调动其积极性的一个创新举措。社区机构除了从收支两条线渠道获得正常的财政经费保障外，门诊统筹总额中的费用补充在其日常运行费用中占较大的比例，因此能起到较强的激励作用。这里，合理服务和合理结余是考核社区机构的重要标准，费用结余越多或者服务提供不足，都会在考核指标“总量控制指标”项目中扣分。

　　(2)对参保人的影响：改变就医行为，缓解医疗资源压力。为适应社区门诊医疗保险制度的建立，我市每个镇(街)都有一个社区卫生服务中心，下辖多个社区卫生服务站，分布在各社区，参保人一般门诊疾病可以就近就医。而“按人头激励性总额付费”是以每个镇(街)一个社区卫生服务中心为核算单位，且社区卫生服务站由社区卫生服务中心管理，均属于政府机构。因此，人财物等医疗资源在各站点统一调配，医疗服务水平也趋于接近，有效缓解了医疗资源压力和“看病难”问题。

　　(3)对平衡医保基金的影响：增强了医疗费用控制力度。我市实施按人头激励性总额付费方式后，社区机构由“开源”变为“固源”，必然要加强“节流”措施，如医疗行为向合理施治回归、向疾病治疗与预防并重转变等，均有利于参保人。在减少医疗机构趋利行为和提高参保人保障水平的双重效用下，缓解和改善了医保患三方关系。结余的费用，通过年终考评激励政策，在收支两条线管理体制下，直接补偿到社区机构，极大地刺激社区机构节俭使用包干费用。门诊医保实施前，全市人均门诊费用为86.5元/次，门诊医保实施半年，人均门诊费用为53元/次，费用控制的效果显而易见。

　　(4)对医保管理部门的影响：节省经办资源，提高管理效率。目前，东莞市门诊医保日常经办业务，包括现场结算、事后报销、转诊结算、转诊登记审核、特定门诊申报审核、指定门诊就医点变更等等，都通过信息系统全部交给社区机构或转诊医疗机构完成。医保经办机构更多的时间是监测社区机构运行状况，及时提供政策业务指导，监督其执行医保政策。

（编 辑：海 韵）