农村老年人贫病交加问题研究

作者：杨立雄 郝玉玲 中国人民大学

【摘要】农村贫困老年人口规模呈现上升趋势，且贫病交加现象突出。农村老年人过度劳动参与、营养不良和“小病拖成大病”而因贫致病，高的医疗需求和低的经济承受能力又因病致贫，两者相互交织导致老年人陷入贫困交加的恶性循环圈。医疗资源分配不均、医疗保障水平不高是重要的两个原因。需要从促进农村医疗服务均等化，缓解因贫致病;完善医疗保障体制，缓解因病致贫;完善农村社会养老保障体系三个方面入手解决。

1农村老年人步入“因贫致病-因病致贫”的循环圈

1.1贫困老年化现象日渐凸显

随着农村老龄化速度的加快，原有的青壮年劳动力逐渐丧失劳动能力，家庭劳动力的就业负担比快速上升。在农村养老金水平偏低、养老服务体系还未建立的背景下，越来越多老年人步入贫困行列。测算表明，中国农村老年贫困人口的规模在1400万人以上(杨立雄，2011)。从2015年享受农村最低生活保障人数来看，老年人口在2000万以上，占到农村最低生活保障总享受人数的40%以上，且呈现上升趋势。

1.2农村老年人“因贫致病”现象突出

由于贫困，许多老年人不得不参与生产劳动，甚至在许多地区由于年轻劳动力的外出导致老年人成为农业生产的主要劳动力。2010年，我国60岁以上农业劳动力数量为3977.65万(其中男性为2334.50万，女性为1643.15万)，占到60岁以上农村老年人口的40.1%(其中男性占60岁以上农村男性老年人口的47.6%，女性占60岁以上农村女性老年人口的32.3%)。与城镇相比，2010年农村老年人劳动参与率是城镇老年人的3.2倍，有将近一半的农村男性老年人和三分之一的农村女性老年人在继续工作。按照年龄分布，农村老年人口在业人数分别是：60-64岁为2057.4万人;65-69岁为1127.7万人;70-74岁为506.6万人，75岁及以上为286.0万人(第六次全国人口普查，2010)。其中90%以上的老年人从事农林牧渔业等农业生产活动(刘生龙，李军，2012)，由于我国农业现代化还处于低水平状态，农业生产极度消耗体能，老年人本身身体机能退化，若继续长期从事农耕劳作，很容易造成身体劳损，导致其健康状况下降。

虽然近年来我国反贫困成就显著，但必须看到我国农村老年人口明显存在因贫困而引发的营养不良现象。2010年我国60岁及以上城市老年人群体低体重营养不良发生率为3.3%，而农村老年人群低体重营养不良发生率为6.4%，农村老年群体营养不良发生率约达到城市的2倍。其中农村各年龄段的营养不良发生率为：60-64岁，4.5%;65-69岁，5.6%;70-74岁，7.7%;75岁及以上为9.2%(王卓群等，2014)。营养不良又会导致老年人多种疾病发生，我国居民死亡的3大主要原因(慢性病、心脏病、脑血管病和肿瘤)均与营养物质摄入有关(李哲敏，2007)。研究表明，近20年来，中国70岁人群营养不良死亡率并无明显下降(葛辉等，2015)。

随着人口老龄化，疾病谱也会发生较大变化，多数老年人均有一种或以上慢性病。农村老年人因营养不良问题严重，慢性病在他们身上更为普遍。据全国卫生服务调查结果显示，从1998-2008年，我国农村地区老年人的慢性病呈现上升趋势，从1998年的35.0%上升到2003年的37.6%，而到2008年则猛增至49.2%。

但其两周就诊率却未上升，1998年农村老年人的两周就诊率为29.6%，到2003年却降至27.5%，到2008年虽升至28.4%，但仍低于1998年的水平。从应住院但未住院的比例来看，虽然农村地区老年人口应住院但未住院的比例在1998-2008年间呈持续下降趋势，不过这一比例仍然很高，1998年为52.5%，2003年为43.3%，2008年为34.9%。与此同时，农村老年人口的自我医疗比例却在持续提高，1998年为5.7%，2003年升至9.7%，到2008年已接近1998年时的2倍，达到10.0%(郜凯华、钱军程、张拓红，2014)。以上情况并不意味着农村老年人口不愿意接受医疗服务，而主要是因为经济困难所致。根据《中国家庭发展报告(2015年)》显示，老年人患慢性疾病未治疗的原因中，经济困难占到39.9%。在对待慢性病治疗时，“曾经就医但却放弃或中途中断治疗”的比例为3.6%，而城镇这一比例仅为1.2%，只是农村老年人的1/3(徐玲、孟群，2014)。

1.3农村老年人“因病致贫”呈上升趋势

根据国务院扶贫办2016年6月公布的对建档立卡“回头看”的调查数据显示，因病致贫、因病返贫在所有贫困户中占比达44.1%。而农村老年人的经济脆弱性和健康脆弱性交互作用，使得农村老年人更易陷入贫困。根据Reinhardt(2003)测算，老龄人口的人均医疗费用是年轻人医疗费用的3倍-5倍。人口老龄化导致医疗费用的增加而形成的“J型曲线”在很多发达国家以及部分发展中国家开始显现，“J型曲线”是指按年龄组别得到的医疗费用曲线：每个人在婴幼儿时期(出生到5岁)因存在较大疾病风险而医疗花费较高，并逐步下降;而5岁以后到老龄之前都处于平稳期，医疗费用缓慢增长;进入老龄阶段，身体机能下降速度加快，对医疗服务的需求迅速上升，医疗费用也迅速上升(崔炫、李玲、陈秋霖，2008)。有研究表明，2010-2030年，我国人口老龄化带来的医疗费用年均增长在2.2%左右，而由城乡65岁及以上老人的医疗需求带来的医疗费用增长将达到年均5.2%(封进、余央央、楼平易，2015);城镇居民的两周未就诊率从约为50%下降为37.3%，农村居民却从33.2%上升到37.8%(余央央，2011)，说明医疗费用大幅度上涨，对农村居民就医可及性影响较大。但是由于新型农村合作医疗的保障水平低，个人自付费用高。根据《中国家庭发展报告(2015年)》显示，在2013年，虽然农村老年人人均医疗费用支出仅为3827元，不到城镇老年人人均医疗费用支出的一半(城镇老年人人均医疗费用支出为7401元)，但农村老年人自付医疗费用却占到其总收入的23.40%，而城镇老年人自付医疗费用支出占其总收入的11.90%，农村老年人的医疗费用负担是城市老年人医疗费用负担的近2倍。根据对中国健康与养老追踪调查2011-2012年全国基线调查数据分析，在老年慢性病的患病家庭中，农村慢性病老人极度疾病经济风险家庭占比为7.86%，远高于城市的2.63%(李湘君、王中华，2014)。

2农村老年人“贫病交加”的原因分析

2.1城乡医疗卫生体制的不平等

农村人口老龄化比城镇更为严重是我国人口老龄化的典型特征之一。2010年我国60岁以上农村老年人口为9930万人，较城镇高出约2100万人。如果按照老年阶段在生命历程中本需要更多医疗需求的规律，农村老年人本应获得更多的医疗资源，但现实却与之相反。我国有80%的医疗资源分布在城市，仅有20%的医疗资源分布在农村，城乡医疗资源分布差距悬殊。2009年 “新医改”拉开序幕，政府开始加大基层医疗卫生体系投入，2009年各级政府对乡镇卫生院投入总额为229亿元，2011年增至573亿元。至今农村医疗硬件设施条件较之前有较大改观，但农村医务人员队伍建设却严重滞后，医疗设备闲置和浪费严重。从数量上来看，以城乡每千人拥有卫生技术人员和每千人拥有注册护士为例，2009年城市每千人拥有卫生技术人员数为7.15人，农村为2.94人，城市是农村的2.43倍;到2014年，城市为9.7人，农村为3.77人，城市是农村的2.57倍。城乡之间每千人拥有卫生人员数量的差距反而被拉大(见表1)。城乡每千人拥有注册护士同样城乡差距显著，2009年城市为7.15人，农村为0.81人，城市是农村的3.48倍;到2014年，城市为4.3人，农村为1.31人，城市是农村的3.28倍，两者的距离只缩小了0.2(见表2)。农村医务人员不仅数量不足，而且在专业水平方面也与城市存在很大差距。据某省关于乡村医疗卫生队伍建设的专题调查，该省2291所乡镇卫生院，在岗职工中具有医科本科及以上学历的人员仅为7.16%、中专及以下学历的人员为58.60%、无资质的职工占在岗医卫人员总数的23.36%。村卫生室具有中专及以上的村医52.43%，无医学学历的42.06%(邓徽，2014)。

由于基层医疗卫生服务能力不强，所以农村患者对其信心不足。虽然新医改以来国家对基层医疗卫生体系建设不断加大投入，但从2009年-2013年，乡镇卫生院的诊疗人次数占全国总诊疗人次数的比例却在呈下降趋势，从2009年的15.98%下降至2013年的13.77%;入院人次数占全国总入院人次数的比例由28.72%下降至20.49%。很多农村老年人即使有小病也不会选择在基层就诊，而“向上”就诊往往会因交通、食宿等产生大量医疗费用之外的支出，为老年人口带来极大负担，因此“小病拖成大病”的现象在农村老年人群体中普遍存在，农村贫困老年人极易陷入因贫致病的局面。

2.2农村医疗保障体制的不完善

已有制度保障水平不足，多层次医疗保障体系尚未形成是我国农村老年人因病致贫问题难以缓解的主要原因。目前我国在农村建立了医疗救助、新型农村合作医疗以及大病保险制度，但这些制度补偿水平低。一是农村医疗救助不仅救助水平低，且主要用于资助参加医疗保险而非直接救助。以2015年为例，医疗救助基金用于资助参加基本医疗保险共6634.7万人，支出资助参加基本医疗保险资金61.7亿元，资助参加基本医疗保险人均补助水平93.0元;2015年直接医疗救助2889.1万人次，其中住院救助1307.9万人次，支出208.7亿元，人次均救助水平为1597元;门诊救助1581.2万人次，支出28.0亿元，人次均救助水平为177元。二是新型农村合作医疗报销水平低且出现福利化的趋势。新型农村合作医疗经过多年发展，在2010年已基本实现全覆盖。但新型农村合作医疗筹资水平相对较低，2015年，各级财政对新农合的人均补助标准为380元，个人缴费分为每年100元、200元、300元、400元、500元5个档次，农村大多数家庭会选择最低档缴费。为保持基金平衡，各地往往采取低缴费低报销的做法，且新农合最高支付限额为当地农民人均纯收入的6倍以上，难以化解老年人因病致贫的风险。还有部分地区，为吸引参保或出于补偿目的，给予参保者各种健康检查待遇，挤占基本医保基金支出费用。三是受药品报销目录范围限制。2009年新医改以来，我国开始实施基本药物制度，国家对基层医疗卫生机构的要求是全部以此制度为依据。目前基层医疗卫生机构所使用的药物包括《国家基本药物目录》(2012年版)中的520个品种以及各省增补的少量药物。大医院则不受基本药物制度的限制，其使用的基本医疗保险药品目录中的药物数量远超过基本药物目录。而在基层则表现出缺药、少药现象，尤其是老年人最需的慢性病药物不在目录内，许多患有慢性病的老人长期用药要承担大部分费用，极易导致脆弱的老年家庭陷入贫困。

3政策建议

农村贫困老年人是农村贫困群体中脱贫难度较大的群体之一。缓解农村老年人贫困，重点要建立农村养老服务体系，提高农村养老保险水平，更重要的是要建立完善的医疗卫生体制，减轻他们的负担。

3.1促进农村医疗服务均等化，缓解因贫致病

3.1.1强化基层医疗卫生服务体系建设。基层医疗卫生服务体系是提供基本医疗与公共卫生服务的重要载体。要继续坚持“强基层”的要求，完善基层医疗卫生服务体系建设。首先，加强全科医生队伍建设。经过前期大力投入，基层医疗卫生体系的基础设施建设已有大幅改观，但“强基层”的关键是强人才。建立一支数量足、质量高的全科医生队伍是强化基层医疗卫生服务体系的必然要求。政府要在高等教育中引导加大对全科医生的培养，为基层医疗服务体系建设储备充足人才;建立系统全面的全科医生培训体系，为全科医生提高专业水平提供培训路径;完善全科医生的薪酬和晋升激励机制，可利用医保付费方式改革之机来重新调整基层医务人员的薪酬制度和奖罚机制;改革现有基层医务人员考核机制，不再侧重科研，而应以临床和业务水平作为其晋升职称的主要考核指标。其次，继续加大对基层医疗卫生机构的财政投入，使其有长期有效的补偿机制，进而有能力承担政府的各项职责。第三，加强规范化管理，制定明确的适用于基层医疗卫生机构的医疗设备标准，以使政府对基层医疗卫生机构的管理有据可依。

3.1.2完善分级诊疗制度。2009年“新医改”方案明确提出要实现社区首诊、分级诊疗和双向转诊。2015年9月，国务院办公厅制定《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，确定了实施分级诊疗的路径、具体做法和目标。文件中提出以“强基层”为重点完善我国的分级诊疗服务体系。截至到2015年底，已有16个省份、173个地市、688个县启动分级诊疗试点，但目前来看政策实施效果并不明显。因此，需要在强化基层医疗卫生服务体系建设的同时，完善分级诊疗制度。可以试点将目前的“自愿性”基层首诊改为“强制性”基层首诊。患者只有经过基层首诊才能享受新型农村医疗保险待遇;大医院需要优先接受转诊病人。通过提高基层医疗服务需求来刺激基层医疗服务供给，基层医疗机构建设和分级诊疗互促互进，引导医疗资源向下流动，才能引导农村老年人形成小病不出村，常见病不出乡，大病不出县的就医格局，真正降低农村居民的疾病负担。

3.2完善医疗保障体制，缓解因病致贫

3.2.1大幅度提升新型农村合作医疗报销水平。目前，新农合报销比例偏低，个人自付比例偏高，未能有效降低农村老年人因病致贫的风险。造成这种现象的原因是多方面的，包括筹资水平低、报销范围窄、医疗保险福利化等。完善新型农村合作医疗，要重新树立“保大病”的理念，收紧门诊报销范围，制止福利化倾向，尤其是要制止不必要的健康体检项目;在国家层面制定新型农村合作医疗门诊慢性病补偿方案，各地根据本地疾病谱确定特殊慢性病种将其纳入保障范围;加快建立大病医疗保险制度，提高大病报销比例，拓宽新型农村合作医疗的筹资渠道，加大中央对贫困地区的医疗保险财政投入力度;引入商业机构参与管理，降低管理成本，提高管理效率。

3.2.2完善多层次医疗保障体系。目前，我国虽然已经在农村建立了以医疗救助为托底，新型农村医疗保险为主干，大病保险为补充的多层次医疗保障体系，但这一体系仍急需进一步完善。首先是要强化医疗救助筹资力度，提高农村医疗救助水平。其次是要提高医疗保险报销比例。第三，通过探索提高统筹层次、优化筹资机制、提高筹资标准、做好社会保险与商业保险之间的衔接等来完善大病保险制度。第四，注重各项制度之间的衔接，尤其是农村医疗救助制度和新农合之间的衔接。此外，需要强化医疗慈善基金的作用，打造以政府医疗救助为主体、公益慈善为补充的医疗救助体系。

3.2.3加大疾病预防力度。农村老年人中高血压、糖尿病等慢性病患者较多，各级政府和有关部门要以基层医疗卫生机构为中心，建立健全慢性病防控网络和工作机制。高度重视老年群体的健康管理，提高高血压、糖尿病等主要慢性病的规范管理率。

3.2.4加快城乡居民医保制度整合。这是城乡居民公平享有基本医疗保险权益的基础。城乡居民医保制度整合意味着城乡居民医保的目录范围相对于新农合会有所扩大，且定点医疗机构也会有所扩大，农村老年居民的医疗待遇标准也会随之提高。但同时会增大医保基金的支付压力，这就需要在推进城乡整合的基础上提高统筹层次，在更大范围内实现基金统筹，以充分发挥社会保险大数法则功效;推动“三医联动”改革，以加强对基金的管理和医疗服务的监督，通过综合措施来提高医保基金使用效率。