重点关注4个问题 顺利开展医保支付资格管理工作

医保部门能够及时、准确、完整地获得定点医药机构相关人员的医药服务行为数据，并能够将相关人员医药服务行为数据的分析处理结果及时回传给定点医药机构及其相关人员，这是高质效开展医保支付资格管理工作的基础和前提。因此，必须着力解决相关数据的顺畅传送问题。

首先，医保信息系统要能够对具备医保支付资格的定点医药机构相关人员实现精准定位，并实现全员覆盖，确保不漏一人、不多一个。为此，第一步工作就是要对定点医药机构相关人员进行登记备案，具体来说，就是定点医药机构在全国医疗保障信息业务编码标准数据库动态维护窗口维护本机构相关人员信息，进行登记备案，并取得定点医药机构相关人员的国家医保代码。从目前的情况来看，这项工作在上线运行全国医保信息系统的“贯标”过程中已基本完成。在日常工作中，定点医药机构需要做的是，及时对定点医药机构新增人员或者登记备案信息发生变化的人员进行信息维护更新，确保登记备案状态正常的相关人员在为参保人提供医药服务后所产生的医药服务费用能够获得医保基金的及时支付和结算。

其次，要及时开发完善信息系统相关功能模块，为医保支付资格管理提供强有力的技术支撑。医药机构方面，从目前所了解到的情况来看，二级及以上医疗机构通过其自主开发的his系统基本实现了对相关医务人员医疗服务行为的全流程信息化管理，从而为医疗机构及时适应医保支付资格管理工作奠定了必要的信息化基础。但是，还是有相当一部分基层定点医疗机构和定点零售药店的信息化建设相对滞后，尚未实现对其相关人员的医药服务行为的全流程信息化管理，如果不及时开发完善相应的信息系统功能模块，将对即将开展的医保支付资格管理工作带来不利影响。医保部门方面，随着全国统一的医保信息平台的全面上线运行以及系统功能的不断完善，医保经办管理的能力水平和服务质效都有了质的提升，为了顺应医保支付资格管理工作的全面开展，目前各地需要做的前期工作就是按照《指导意见》要求，尽早开发建设定点医药机构相关人员医保支付资格管理模块，完善相关管理要求、工作标准以及信息化管理手段。

第三，统一医保信息系统和医药机构信息系统之间的数据传送接口标准。统一的数据传送接口标准不仅可以有效提高相关数据在医保部门和医药机构之间的传送效率，确保定点医药机构相关人员医保支付资格管理工作的顺利开展，而且可以有效降低系统运维成本。因此，应尽可能统一传送数据中涉及的字段定义、字段范围、字段格式等系统接口标准。

为实现对定点医药机构相关人员医保支付资格的有效管理，《指导意见》所采取的举措之一就是，由医保经办机构对定点医药机构相关人员违反服务协议、违背服务承诺的行为，实行量化记分制。当年度内记分累计达到一定分值后，按照服务协议约定，中止或终止相关责任人员支付资格和医保费用结算。为此，《指导意见》以附件的形式向各地推荐了针对定点医药机构相关人员违反服务协议、违背服务承诺行为的记分规则。由于推荐的记分规则相对比较原则，因此，《指导意见》要求各地根据实际情况，进一步细化记分依据和中止期限等，确保落地实施。

《指导意见》在推荐的记分规则中分别规定了计1—3分、4—6分、7—9分的负面情形适用范围。同时，以“其他情形”的条款规定，给予了地方医保部门创新开展医保支付资格管理工作的自由发挥空间，体现了政策规定中的原则性和灵活性的有机结合，地方医保部门完全可以在遵循《指导意见》所推荐的记分规则的基本原则和整体框架内，结合当地实际以及定点医药机构相关人员违法违规违约的行为性质，细化完善具体的记分规则，实现对定点医药机构相关人员医保支付资格的精细化和精准化管理。

在记分结果应用方面，《指导意见》在推荐的记分规则中规定，“一个自然年度内记分超过9分，或连续两个自然年度分别记分超过6分的，登记备案状态应当维护为中止，期限为1个月以上6个月以下”。地方医保部门可以根据上述规定、结合具体的记分情况，对定点医药机构相关人员做出更加客观公正、更具操作性的中止期限规定。
 

实行定点医药机构相关人员医保支付资格管理是在我国公立医疗机构主导医疗服务市场的现实情况下，在既要有效保证参保患者的医疗服务需求、又要切实维护医保基金安全的客观要求下所作出的现实选择，本质上是对医药服务人员与其所在的定点医药服务机构之间进行了一定程度的区隔，是一种更加精准化的靶向监管，从而可以保证即使定点医药机构的个别医药服务人员因为行为违规而受到医保部门中止或终止医保支付资格的惩处，也不会影响其他医药服务人员为参保患者继续提供可以由医保基金支付费用的医药服务。因此，客观上就要求实际操作不但要精准，更要标准，以防止“误伤”情况的发生。基于此，建立完善统一的医保支付资格管理规程，实行标准化操作就尤为必要。

首先，统一医保支付资格管理流程。《指导意见》对管理流程给出了基本规定，主要包括：登记备案、服务承诺、记分管理、登记备案状态维护、医保结算等。各地可在此基础上，进一步细化完善相关业务环节，实现全流程、闭环式管理。

其次，明确每一个管理环节的操作规范。具体来说，就是要明确每一个环节的内涵规定、工作内容、操作标准、校验规则等，以确保医保支付资格管理工作的客观公正，并通过不断强化信息化支撑，实现管理工作的优质高效。
 

相关责任主体、特别是医保经办机构和定点医药机构的主动作为和积极履责要确保医保支付资格管理取得预期效果，实现预期目标的关键之所在。因此，必须压实相关主体的管理责任，不断健全保障措施，推动医保支付资格管理工作顺利开展并有效实施。

虽然说，国家医保局在《指导意见》中作出了原则性规定，但从有效开展工作的角度出发，尚需要地方医保部门结合实际进一步细化完善，以确保相关责任主体责任明确，边界清晰，从而为开展绩效考核和监督管理工作奠定制度基础。

其次，是强化措施保障。一方面，医保经办机构要不断强化并细化内部管理，同时医保行政部门也要加强对医保经办机构的政策指导和监督管理，确保医保经办机构更好地履行对定点医药机构相关人员的医保支付资格管理职责。另一方面，应当进一步细化对定点医药机构的管理规定。对此，《指导意见》规定，要“将定点医药机构相关人员医保支付资格管理情况纳入服务协议管理、年度考核范围及医药机构诚信管理体系，对一个自然年度内登记备案状态为中止或终止的人次超过一定比例的定点医药机构，视情况采取相应惩处措施”，能够督促定点医药机构切实履行对相关人员的教育培训和行为管理职责；此外，要求“推动定点医药机构将相关人员医保支付资格管理与年度考核等内部激励管理制度挂钩”，可以有效提升定点医药机构相关人员遵纪守法的自觉性和主动性。因此下一步的工作重点之一，就是医保部门应该采取什么样的举措来推动并督促定点医药机构建立相应的内部管理制度。