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医疗保险监管是医疗保险管理的重要组成部分,当前在医保领域存在套取医保基金等违规违法行为,直接损害了参保人权益,威胁国家基金安全。在医保管理新形势下如何完善医保监管,成为摆在医保人面前的重大课题。为此，5月19日，《中国医疗保险》杂志社在西安召开了第九期“医”“保”对话论坛，邀请政策制定者、医保管理机构及相关专家共170余人，特以“完善医保监管提高医疗服务质量”为主题进行交流与探讨。
论坛由西安市人社局副局长杨庆主持，在陕西省人社厅副厅长雷耀堂、《中国医疗保险》杂志社执行主编刘允海、西安市人社局局长李宁君致辞后，人社部医疗保险司管理处处长黄心宇、国家卫生计生委卫生发展研究中心副研究员宋大平、西安市社会保险管理中心副主任杨航莉、成都市医保管理局李刚、上海市医保监督检查所所长张明、首都医科大学附属北京朝阳医院医保办主任许丽、西安交通大学第二附属医院常务副院长高亚7位专家做主题发言，围绕医保监管展开论述。
黄心宇处长从国家层面视角讲述了医保监管的四方面内容。其一是医保部门实施监管的法理依据的问题，其二是监管的重点和主要手段，其三是监管存在的主要难点和问题，其四是下一步工作方向。他认为，医保监管还需抓主要矛盾，有针对性地采取措施，全面推广智能监控系统，建立有效机制调动医院自身监管的动力，希望通过医保的监管实现医保方从简单的费用控制转向费用和质量的双控制来提高医保基金的使用绩效。
宋大平副研究员分享了新农合监管的主要措施、存在的问题与下一步工作思路。她介绍，新农合通过法律、经济、行政、行业等手段，对新农合之下的医疗质量与安全、医疗费用、参合患者满意度等进行综合监管，其中选择适宜的供方支付方式、确定合理的支付标准，并佐以相应的监管手段是重中之重。在医保局治理新时期，应加强三医联动，在科学的支付方式改革基础上与医药机构开展谈判协商，敦促医疗卫生机构自我约束。
杨航莉主任详细介绍了西安医保监管的实践措施与思考。在强化监督力量方面，西安从2016年开始向社会聘请了50名社保业务监督员，建立了多方共同参与的监管格局；而在对医疗机构的协议管理上，在申请、受理、评价、签约等环节进行规范管理，整个过程网上办理，公开透明；协议管理上实行省市联动，只要是省内认定的资格就可以互相签协议，在检查、考核、评比上也进行省市联动，对违规的处罚上互相通报，一处受罚处处受限；在对定点药店的管理上，发挥连锁药店总部的牵头作用，明确其对下属药店的管理职能和对处罚的连带责任，在此管理下，有的连锁药店总部已经成立了医保办。
李刚老师讲解了成都医保监管的实践措施与思考。在推行市级统筹下沉管理多年后，成都逐渐形成了市区两级协议管理体制——市级医保经办机构重点推进医保制度的建设协议修订、经办规范系统开发，区县医保经办机构具体开展政策执行、待遇支付、协议签订、日常监管工作。同时成都也探索多方参与下的共同治理：一是通过招标引入第三方商业保险公司经办城乡大病保险经办业务，通过社保和商保合属办公的方式探索第三方监管；二是在全国范围引入委托第三方会计师事务所对定点医疗机构医保费用进行专项审计；三是建立第三方专家评审；四是组建社会监督队伍，通过聘任人大代表、政协委员、市民代表和新闻工作者等来开展第三方社会监督。
张明所长介绍了上海医保监管的实践与经验。在新形式下，上海的医保监管工作有了新进展：其一，上海异地就医患者多，对此，上海将异地就医统一纳入就医地异地就医监管，将异地就医人员一视同仁合纳入本地的医保统一管理。其二，通过结算数据和信息分析等方式，对在各类监督检查中发现的医保费用或服务行为异常的执业医师及相关负责人开展约谈工作，进行警示教育，并与卫生部门协同配合，不断完善联合执法机制，探索定点医疗机构医保医师及参保人合诚信体系建设。其三，初步形成互联网+监督检查的长护险监督检查新模式，监督执法人员根据手机APP上的服务人员的签到、签出时间及服务项目等信息，线上实现实时监控，线下开展巡查。其四，通过人脸识别技术查处重大案件，在上海10家定点药店、2家定点医疗机构试点，并在近期查办某骗保案件的调查中凸显了利器作用，上海市准备在9月底完成100家大型连锁药店的布控工作。
许丽主任与高亚院长从医院自身的角度分享了医保监管的经验。
许丽主任介绍，朝阳医院采取分级管理的方式，在医保层面主要抓重点问题和重点人员。医院管理方面强调顶层设计、多科协作以及绩效管理，科室层面以规范为主，通过药事管理抓合理用药，通过规范临床路径以及病种抓医疗质量。她认为随着医保付费改革推进，医院应该从要规模到控成本，从要数量到控质量。因此医院的医保管理更要关注医院效益、成本支出、基金支付还有患者的负担等主要方面。同时医保管理不应该仅仅以控费为主，也应该保存医院的发展空间，发展学科建设来为医院开源。她希望医保能够健全预警机制，把信息化手段做到院端，让审核前移到院端，不断完善政策、健全机制，用制度约束医疗机构与患者的行为，避免医生与患者犯错。
高亚院长从另一个角度提出了自己的看法，他认为，现在中国人的平均寿命已经明显超出GDP的水准，在我国目前GDP总量和卫生投入比较低的情况下，医疗卫生健康不管是从公平性还是可及性上都取得了不起的成就。但同时，人民的医疗要求不断提升，对于医保的要求也在提升，对此需要达成几个共识：第一，医保的边界在哪里，基本医保“保基本”的内涵在国家层面应该得以明确；第二，尽可能地统一全国、全省的医保政策，便于医院执行；第三，加快医保政策调整速度，使之更好符合医疗情况的发展。他同时呼吁，医疗信息与医保信息全国统一标准进行信息化打通，防止重复建设，提高管理效率；医疗服务应该市场化定价，行政调节定价无法适应社会物价的发展，对医院造成损失；期待医疗、医保与商业保险和医药行业一起互相协作共同携手，共同努力。
论坛下半场讨论互动环节中，陕西及全国各地医保工作者与本期发言专家对医保监管的话题进行了进一步深入交流，提出了很多实际工作中的问题和解决思路，论坛详细内容与专家观点会后我们将整理成文，于近期发表在中国医疗保险（ID：zgylbxzzs）微信公众号当中，欢迎关注公众号，第一时间获取论坛精彩内容！
再次感谢陕西省人社厅与西安市人社局的大力支持！
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