湖北省宜都市医保局：全力打造医保“三张网”，撑起人民“健康伞”

         在全面深化医疗保障制度改革的进程中，宜都市医保局以创新思维与科技力量为驱动之双轮，积极构建遍及全国的医疗保障服务体系，全力打造医保“三张网”，努力为宜都参保群众提供高效、便捷、普惠的医保服务，撑起人民“健康伞”。

        全面畅通医疗资源“一张网”，笃行利民之举，凸显惠民“广度”。市医保局深谙医疗保障对提升人民生活质量的重要性，始终坚持以“馨医保·心服务”党建品牌为引领，矢志不渝服务群众，不断增进民生福祉。积极拓展跨区域医疗合作，借助国家医疗保障平台实现与全国12000余家医疗机构的深度对接，其中涵盖全国各级各类医疗机构、专科诊所等。这一庞大的医疗资源网络的建设，彻底破除空间区域壁垒，让我市参保群众无论身处何地，都能无缝接入全国医保结算平台，在第一时间享受到相应医保待遇，极大地扩展了医疗保障的受益范围。据统计，2023年，宜都市参保群众在全国12000余家医疗机构支付医药服务总金额达9亿余元，其中医保报销金额高达6.5亿元，切实减轻了广大参保群众的经济负担，有力提升了人民群众的获得感、幸福感。

         高效优化医保服务“一张网”，关切热点民生，展现实干“温度”。面对海量的医疗数据和多样的医保服务需求，市医保局充分发挥“大数据”技术优势，实现对医保服务的精细化管理和个性化创造。通过整合医疗、社保、人口等多源数据，构建起全面的参保人员数据库，精准掌握全市参保人群在全国的分布状况、健康状况、用药需求等信息。以此为据，市医保局开展针对性医保服务工作，精准推送医保政策、就医指南等重要信息，帮助参保群众正确了解、使用医保权益。同时，依托国家统一医疗保障信息平台，市医保局建立了完善的网上服务大厅，实现了医保业务“一网通办”。过去，宜都兴建了不少三线厂矿企业，来自五湖四海的建设者们为宜都的经济建设、社会发展作出了重要贡献。现在他们大多数人已退休，许多人选择重回家乡，或随子女在大城市居住。网上服务大厅一经建立，这些退休职工便可以直接在国家医保平台申报慢性病，无须让他们再受舟车劳顿之苦。

         织密织细基金监管“一张网”，凝聚时代智慧，提高履责“效度”。当前医保基金监管对象体量之大、涉及资金数额之多，累计形成的海量数据，靠过去的人海战术、手工审核、人工监管显然无法满足新形势的需要。市医保局深挖“大数据”禀赋优势，将其应用于医保基金智能监管中，通过实时监测医疗费用支出、诊疗行为等关键指标，共上线使用44条监管规则，其中住院33条、普通门诊11条。以“一套审核规则”，擦亮智能审核“火眼金睛”，有效防止欺诈骗保行为，确保医保基金安全、合理使用。同时，大数据分析能够快速识别高值药品、耗材的使用情况，为医保目录调整、药品集中采购等决策提供科学依据，进一步优化医保基金支出结构，提高资金使用效率。

         未来，宜都市医保局将继续秉持以人民为中心的发展理念，积极探索创新，持续提升医保服务质量，为构建更加公平、可持续的医疗保障体系，共筑健康宜都贡献力量。