2021年结算近千万人次！一文读懂门诊跨省直接结算

无疑，在人口流动日益频繁的今天，持续推进跨省异地就医直接结算已经成为完善医保制度、解决人民群众突出关切的重要改革举措。而随着住院跨省直接结算系统的逐步完善，如何确保让难度更大、复杂程度更高的门诊跨省直接结算在全国范围内顺利推行，将是下一步异地就医直接结算工作的重中之重。 

随着我国经济社会持续发展，为人口的迁移流动创造了条件，人口流动趋势更加明显，流动人口规模进一步扩大。国家统计局第七次全国人口普查主要数据结果显示，2021年流动人口为37582万人，其中，跨省流动人口为12484万人，与2010年相比，流动人口增长69.73%。在这种情况下，跨省直接结算已经变成事关广大患者切身利益的民生工程，不仅能够为群众异地看病就医提供极大便利，也能有效减轻这类患者的医药费垫付负担。

近两年，推进跨省直接结算在国务院常务会议和政府工作报告中被反复提及，国家医保局也积极贯彻落实党中央、国务院的相关决策部署，按照“先住院、再门诊”的顺序和“先试点、后推广”的原则，带领全国各级医保系统稳妥、高效推进跨省直接结算。相关成果也逐渐显现出来——从住院费用拓宽到门诊费用，从垫付报销发展到无卡直接结算，从普通门诊扩大至门诊慢特病——我国医保跨省异地就医直接结算制度正朝着预定的方向逐步完善。

而具体到门诊跨省直接结算方面，《深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务》中，也提出要“进一步扩大门诊费用跨省直接结算，每个县至少有一家定点医疗机构能够提供包括门诊费用在内的医疗费用跨省直接结算服务。”此项工作任务是去年5月印发的《国家医保局、财政部关于加快推进门诊费用跨省直接结算工作的通知》中所提出的工作目标之一，如今被写入今年的医改重点工作任务，也预示着这项工作将在今年将作为国家医保局的工作重点之一大力推进。

国家医保局成立后，就迅速启动了门诊费用跨省直接结算相关工作。2018年9月28日，门诊费用跨省直接结算试点率先启动于在长三角地区（三省一市）。随后，西南片区（四川、重庆、贵州、云南、西藏）和京津冀地区相继分别于2019年12月23日和12月26日启动异地门诊直接结算。

获得区域性试点经验后，2020年9月，国家医保局、财政部联合发文，明确将在决定在原有试点地区的基础上，扩大试点地区、定点医药机构覆盖范围和门诊结算范围，明确坚持“先省内后跨省、先普通门诊后门诊慢特病”的试点原则，结合各地信息平台建设实际情况和全国统一信息平台建设要求，优先联通就医地集中、参与意愿高的地区，稳步推进门诊费用跨省直接结算试点工作。同时，明确试点地区在试点过程中的6方面重点工作内容，即统一异地就医转出流程、规范异地就医结算流程和待遇政策、门诊慢特病资格认定和医保管理服务、切实加强就医地监管、强化异地就医资金管理、打造便民高效的异地就医结算服务。2021年2月，新增试点地区名单公布，包括山西、内蒙古自治区、辽宁省等共15个省份。自此，门诊跨省直接结算试点工作已经基本实现在全国层面铺开。

广泛开展试点后，门诊跨省直接结算迅速积累了大量工作经验，同时，伴随着其他各项医保改革工作的稳步推进，如门诊保障共济制度改革的启动，医疗保障待遇清单制度的出台，全国统一的医保业务编码标准逐步落地，以及全国统一医保信息平台陆续在各地上线等，也为门诊跨省直接结算的稳步推进创造了更为有利的条件。随后，国家医保局联合有关部门发布《关于加快推进门诊费用跨省直接结算工作的通知》，明确提出了2022年底前门诊跨省异地就医结算的工作目标和重点任务，也标志着这项工作进入全面推进阶段。

图 门诊费用跨省异地就医直接结算关键节点

在全国各级医保系统的努力下，门诊跨省直接结算工作成效斐然。在国家医保局官方网站的“异地就医”版块，每月定期发布“医疗保障跨省异地就医直接结算信息发布”，详细记录了国家医保局成立以来跨省异地就医医疗费用直接结算的各项数据变化情况，门诊费用跨省直接结算各项数据从2020年1月的第十九期信息发布开始体现出来。最新统计数据显示，截至2022年4月底，全国96%以上的县至少有一家定点医疗机构能够跨省直接结算普通门诊费用。相比于此前相关文件提出的工作目标——“2022年底，每个县至少有一家定点医疗机构能够提供包括门诊费用在内的医疗费用跨省直接结算服务”，已经只有一步之遥。

我国基本医疗保险待遇支付政策分为住院、普通门诊、门诊慢特病支付政策。相应地，跨省直接结算工作也理应实现上述三类医疗费用的全覆盖。不过，相比于住院和普通门诊门诊慢特病的跨省直接结算显然需要更多筹备工作，启动时间也相对较晚。对此，国家医保局相关负责人曾公开表示，之所以把门诊慢特病跨省直接结算放到最后，主要是因为有3方面：一是具有与普通门诊相比，同样有就医频次高、时效性强的特点，要实现即时门诊、即时结算，需要“立等可取”；二是与住院费用相比，同样有费用相对比较高、报销比例较高的特点，参保人诉求较大；三是因其认定标准、认定流程、就医管理存在较大地方性差异，因此最能反映全国医保待遇的现状。

因此，在基本实现了住院和普通门诊的直接结算后，门诊慢特病的异地结算也被提上了日程。《关于加快推进门诊费用跨省直接结算工作的通知》中已经明确提出，对于高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5个群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病，积极推进相关治疗费用跨省直接结算，并提出了工作目标和工作要求。相关具体部署在在国家医保局、财政部于2021年9月联合发布的《关于开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作的通知》中得到了细化，一方面明确了试点的人群、病种和定点医疗机构范围，另一方面明确了规范跨省直接结算政策、统一就医结算规则、完善信息系统建设、落实就医监管职责和做好资金预付和清算共5项试点内容。至此，门诊慢特病的跨省直接结算试点工作在全国范围内全面启动。根据国家医保局公布的最新数据，上述5种门诊慢特病费用跨省直接结算试点已经扩大至74个统筹地区，进一步了降低群众异地就医负担。

相比住院，门诊医疗服务频次高、服务人次规模大、就诊范围更为分散，跨省直接结算操作复杂程度更高、难度更大。同时，各地经济发展水平不一，医保起付线、报销比例、报销额度等标准不同，也为门诊费用跨省直接结算带来了一定阻力，尤其是对于认定标准、认定流程和就医管理存在较大差异的门诊慢特病来说更为显著。以推行门诊跨省直接结算较早的长三角地区为例，上海门诊政策将高血压、糖尿病等慢性病归并在普通门诊中统筹合并支付，南京、杭州则将包括高血压、糖尿病在内的部分病种，单独设置了门慢病种目录。

再者，门诊跨省直接结算的经办工作也对信息系统提出了挑战。开展直接结算时，数据信息需要在国家、就医省、就医地、参保省、参保地以及定点的医药机构等多个层级进行流转，任何一个环节如果出现了问题，都容易导致跨省直接结算不畅通。并且，各统筹区医保信息系统在平台板块设计、数据接口及数据格式等方面差异较大，无法实现区域之间对接，导致门诊结算链路长、节点多。若在全国范围内推行门诊费用的跨省结算，信息系统则需更强的响应度和精准度。在这种情况下，全力推进全国统一的跨省异地就医管理子系统在各地落地应用就成为当务之急。同时，国家医保局还发布了相应的接口规范和统一的技术标准，同步建立了系统报错信息快速响应机制和错误问题消号机制，及时解决群众在跨省直接结算服务中遇到的问题。

此外，异地就医门诊费用即时结算在给参保居民带来便利的同时，也可能在一定程度上加剧无序就医问题，并且，参保人参保地和就医地的分离，传统线下手工报销转变为线上信息化办理，也对基金监管工作提出了新的挑战。为此，国家医保局近年来将跨省异地就医列入了医保基金监管专项工作之一：一是通过参保地和就医地协同核查日常监管，定期分析跨省异地就医结算数据，移交疑似违规案件至相关省份进行核查处理，探索建立跨区域协查工作机制；二是依托医疗保障智能审核系统，对就医行为和费用进行智能审核和监管；三是会同公安部一起应用飞行检查等形式，重点对假病人、假病情、假票据“三假”行为进行严厉打击。由此，一定程度上规避了跨省直接结算的基金风险，让这项业务能够高效、可持续地为广大异地就医参保人提供就医和报销便利。