2021年10月25日晚8点，黑龙江省医保局基金监管处四级调研员杨家富终于回到了在苏州落脚的酒店。飞检多日，这是他第一次在晚上10点前下班。原本只打算暂时歇歇脚的他，直接坐在酒店大堂睡着了。这是杨家富来到苏州的第八天，也是国家飞检组正式在苏州开展检查的第四天。早七晚十在医院检查、再回到酒店连夜开会的工作节奏，让这位刑警出身、有20余年刑侦经验的询问专家，重新做回了一天三盒烟的“老烟枪”。作为黑龙江省医保局在组建时特意从公安部门调来负责基金监管的专业人才，杨家富参加过多次国家与地方的飞行检查，见证了几年来医保飞检的发展与变化。他说，此次在苏州的飞行检查，是在总结此前飞检经验的基础上开展的，准备更充分、流程更科学了！
医保飞检，是医保管理部门依照有关法律法规，对定点医药机构开展的不事先告知的现场检查。国家医保局成立以来，医保飞检作为医保基金监管的一种重要手段，每年进行多轮，在维护人民群众的“救命钱”方面发挥了重要作用。
2021年10月21日，2021年度国家医保局赴江苏省飞行检查启动会在苏州市狮山国际会议中心举行。这标志着2021年下半年新一轮国家医保飞检正式开始。
飞检组对被检三级医疗机构展开检查
随机抽签选对象
此次飞行检查由国家医保局与国家卫生健康委、国家中医药管理局联合开展，国家医保局牵头组织，委托黑龙江省医保局组成飞检组具体负责飞检事务。
在如何挑选检查与被检查单位方面，国家医保局有着周密的设计。据国家医保局联络员汪守成介绍，国家医保局单独制作了随机抽签系统，根据历年飞检情况随机抽取负责飞检省份与被检省份，要求在配对中避开曾被检省份成为飞检省份。换句话说，如果甲省曾经飞检过乙省，那么在后续检查中，乙省就不能负责甲省飞检，这样可以更好地保证国家医保飞检的公平与公正。
黑龙江省与江苏省在本次抽签中被匹配为一组。黑龙江省派出省医保局副局长王福学带队，这是国家医保飞检中第一次由厅局级领导带队；江苏省最终推荐苏州市作为被检城市。
金秋十月，气候宜人，桂子飘香，阳澄湖的螃蟹正肥，苏州人来人往。从确定被检城市到飞检组成立并进驻只有短短几天时间，突击飞检在严格保密的同时，也让苏州市医保局的配合工作颇为棘手——由于是旅游的黄金时节，苏州市酒店爆满，短时间内难以协调出适合飞检组入住的酒店。
“10月18日飞检组的‘先头部队’就要到了，我们要在两天内确定飞检组住所和启动会会议厅。打了一圈电话，不仅够大的会议厅没有了，所有酒店也都没有足够的客房，都快愁死了。”苏州市医保局基金监督处处长陈晓磊说着又笑了起来，“总算运气不错，有个酒店突然取消了一个大旅游团的预定，这才有地方能让整个飞检组住下。不过飞检正式开展前的启动会还会有很多江苏省医保局的同志参加，只能把他们安排到不远处的另一个酒店。再加上启动会又安排在两家酒店之外的狮山国际会议中心，所以我们最终安排了三个地方。”
参加启动会的除了国家医保局相关领导、国家医保飞检组、江苏省与苏州市负责相关工作的同志，还有苏州所有定点医疗机构的负责人。国家医保局基金监管司副司长段政明做完动员讲话后，会议厅的大屏幕上分别打出苏州市三级医疗机构、二级医疗机构、一级医疗机构和康养机构中医保基金支付最多的前10家机构。这也就意味着，本次飞检的抽选结果即将在这30家医疗机构里产生。
苏州市医保局工作人员准备了两套抽取方案，一种是通过电脑系统随机抽选，一种是摸球。最终选择的是更加传统、也更具仪式感的摸球。
橙色的小收纳箱内放入写好“1—10”十个数字的乒乓球，为了区分6和9，工作人员还特意将“6”用中文“陆”来标记，再将收纳箱顶盖的拎手部分卸下，就做成了一个简易摸球箱。本次飞行检查组组长、黑龙江省医保局副局长王福学目光平视前方，在全场的见证下，抽取了两家三级医疗机构、两家二级医疗机构、一家一级医疗机构和一家康养机构作为被检查对象。国家飞检组将在接下来约一周的时间内检查其中一家三级医疗机构、一家二级医疗机构和一家一级医疗机构，其余则交由苏州市医保局进行自查。
飞检启动会现场
强化培训印教材
随着近几年医保飞检的经验积累，医保部门的飞检方式也逐步完善，流程更严谨，更加注重依法办事、依规办事。在动员讲话中，段政明副司长多次强调，飞检组要实事求是、做实证据，对发现的问题依法依规处理。
与以往相比，本次飞检有两大变化。
第一个变化，是首次在正式进院驻检前，先开展业务培训，专门请广东省佛山市医保局基金监管科科长黎展贞、四川省医保局基金监管处副处长龚煜、黑龙江省医保局四级调研员杨家富三人，讲授了医保行政执法程序、行政检查取证注意事项与询问技巧。除杨家富外，其他两位老师虽不是本次飞检组的成员，但也大有来头：黎展贞科长曾在国家医保局规划财务和法规司借调，并参与了《医疗保障基金使用监督管理条例》的编制，是医保队伍中稀缺的法律人才；龚煜副处长在进入医保部门之前，曾当过十几年警察，从狱警到民警，搞了十几年行政执法工作；再加上擅长沟通询问，会打心理战的老刑警杨家富调研员，阵容可谓强大。“补课”意图也很明确，三位老师针对医保飞检组易见的短板——行政执法的规定程序、询问笔录与复制证据的注意事项、行政处罚决定书需要的明确内容、执法记录仪的使用方法、询问实战中常见难题与解决方法——进行突击培训，目的在于规范飞检工作人员的办案方式，提升办案技巧与效率。
第二个变化是首次编制并发放了《医疗保障基金飞行检查指南（试行）》，从此飞行检查有了可以学习查阅的工作手册，飞检的标准化与规范化迈上新阶段。
飞检组对被检医保经办机构展开检查
抽丝剥茧找线索
2021年10月22日一早，国家医保飞检组正式进驻被检的三级医疗机构。为了减小对医疗机构的影响，飞检组的大巴停在了医院大楼侧门。简短的医院进点会后，飞检组在位于五层的“员工之家”里迅速进入工作模式。
本次国家医保飞检组约有60人，分为决策组，医疗组，笔录、信息与保障组，物价财务组，经办机构检查组五个组别，囿于人手原因，几组之间成员互有交叉。
决策组由骨干人员组成，组长为王福学，他们的主要任务是当日飞检结束后对检查情况进行总结，提前安排第二天的工作。医疗组集合了黑龙江省各大医疗机构的临床医学精英，组内分设内科、外科、中医、检验、仪器设备等小组，主要负责对纳入医保基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用等实施检查，收集违法违规行为的证据材料。笔录、信息与保障组是最早一批抵达苏州的检查组成员，早在飞检启动会开始的几天前，他们已经提取了医保端结算数据和医院HIS端数据，并完成了对数据的初步核验与筛查，为医疗组的重点排查打下基础。同时，这个组还负责询问与笔录，是做实证据链上颇为重要的一环。物价财务组负责对定点医疗机构医保基金的收支情况、银行账户管理、药品和医用耗材进销存数据等情况实施检查，组员多为黑龙江省各大医院的财会管理人员。经办机构检查组主要负责对医保经办机构内部管理、经办服务，以及有无侵占、挪用医保基金等违法违规问题进行检查。
飞检组抽查材料
多次飞检已经形成了一套较为成熟的工作流程：首先，通过核查病历、检查财务系统、比对进销存数据、调查病房等方法，排查出超标准收费、分解收费、套餐收费、高靠收费、串换收费、重复收费等疑点问题；然后检查人员在临床科室及相关辅助治疗科室进行实地核查，通过询问等方式进一步确定疑点问题，经过讨论为问题定性，确认是否违法违规；一经确认，问题则移交笔录组，由该组对医疗机构相关工作人员进行正式询问并做笔录，且笔录结束会让被询问人员签字确认；最后将定性的问题递交给信息组，由信息组在医疗机构的数据中挑选出同类问题，计算金额，予以定量。
这是一套枯燥而繁重的工作。“员工之家”不大的屋子里摆满了连接医院HIS系统的电脑，2020年1月至2021年6月这一年半的病历全部被提取出来，在摊开一地的病历里，医疗组与物价财务组成员不断同医疗机构员工进行沟通，听取解释，并抽丝剥茧地找到线索。初步发现问题后，还要继续翻找其他病例，直到找到同类问题，通过多个同类线索互相印证才能对问题正式定性。
询问的进度没有想象中顺利。防御是本能，杨家富十分理解被询问的医疗工作者沉重的心理负担。面对戒备明显、消极应对、模糊作答的被询问人，他娴熟地运用目光和手势等肢体语言鼓励被询问人说出事实；但是离签字只剩“临门一脚”之际，被询问人突然矢口否认、擅自离开，还是让他郁闷不已。
信息组是唯一有第三方数据公司参与的工作组，他们自带电脑设备，来去随身妥善保管。前期进行数据处理时，由于提取数据出现错误，部分数据要重新运行，信息组倒班熬了两个通宵。
国家飞检组在“员工之家”、隔壁临时搭建的食堂之间两点一线，每日工作十几个小时；同样辛苦的还有苏州市医保局的工作人员，他们也在驻检现场随时待命，负责与医院的沟通协调，解释本地医保政策。
10月24日起，国家飞检组分出“小分队”，由飞检组副组长王金梁带队，对其他被抽检机构进行检查。随着“员工之家”里往来身影逐渐减少、声音逐渐平静，本次飞行检查进入收尾阶段。
飞检组对被检一级医疗机构展开检查
交流沟通听申诉
10月26日晚，在医院一座古色古香的小院子里，被检三级医疗机构的相关领导和科室负责人与国家飞检组对坐，在正式定下检查结果前，双方就国家飞检组初步检查出的问题与拟合计追回医保费用金额进行沟通。事关医院收入，院方代表列举原因激烈辩解；立足百姓利益，飞检组引用规则平静陈述理由；双方交锋过后，院方有一晚时间来提交申诉材料。
这次会议也是在本次飞检中首度增加的环节，意在建立沟通机制，让被检医疗机构有机会发声，说出合理理由，医保部门再结合申诉进行考量。这既有助医保飞检结果更加科学，也能促进医疗机构与医保部门的和谐关系。
10月27日上午，所有被检医院与经办机构完成申诉并在确认书上签字，最终裁决的尺度是国家医保法律法规与苏州本地政策规定，所有结果将依法依规定论。
后记
10月27日下午，2021年度国家医保基金飞行检查江苏反馈会召开，标志着本次为期一周的飞检圆满结束。在苏州最美的季节，不少飞检组成员终于有时间去酒店隔壁的商场，吃一顿不知是否地道的蟹黄面，第二天一早再飞回已经飘雪的黑龙江。
苏州市医保局的工作仍在继续，他们要对照本次飞检发现的问题进行查处。12月8日，苏州市医保局召开国家飞检总结警示暨国家医保信息平台上线动员大会，责令全市各定点医药机构将2020年以来的相关违规费用于2022年1月31日前主动退回属地医保基金账户，市医保部门将择期进行抽查。
就在黑龙江飞检组工作进入尾声的时候，吉林飞检组已经集结完毕，向下一个目的地出发。同时，全国各地还有更多飞检组也做好了准备，随时待命。
维护医保基金安全，守护人民群众的“救命钱”，中国医保永远整装前行。
