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3月5日，中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）正式公布。《意见》是自1998年国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》出台以来最为重要的医疗保障文件。1998年的《决定》开启并引领了基本医疗保险制度改革和建设，如今的《意见》则必将开启和引领新时代医疗保障改革和整体发展，其规格之高前所未有，其内容之全面、完整、系统也前所未有。我们应当从宏观层面理解这一重磅文件的一些重大突破，再从大处着眼，来分析理解《意见》中各项具体政策条款的内容和含义。
《意见》系统构建了多层次医疗保障制度体系，开启了医疗保障系统谋划、整体推进、协调发展的新时代。改革开放以来，我国以基本医疗保险（社会保险）制度为核心开展医疗保障制度改革和建设。先从职工开始，将原有的单位或政府包揽的福利性制度转轨成缴费制、权利义务对等的社会保险（基本医疗保险）制度，随后进一步将基本医疗保险扩展到农村居民和城镇居民，最终以职工、城乡居民两项基本医疗保险制度实现全民医保的目标。
与此同时，与基本医疗保险紧密相连的职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险以及专门为困难人群提供特殊帮助的城乡医疗救助也纷纷建立和发展起来。此外，市场化的商业健康保险快速发展，社会性的慈善捐助、医疗互助也不断发展。经过20多年的改革和建设，目前我国已经初步建立起普惠与特惠相结合、基本与补充相结合、政府、社会和市场责任共担的多层次医疗保障制度体系。不过，由于管理体制分割的原因，以及缺乏整体设计和规划，各项、各层次医疗保障制度分别建立和管理，各自功能定位、责任边界并不清晰，相互之间系统性、协调性不足。
作为我国第一个专门的、最高规格的医疗保障文件，《意见》把以前分散出台的各个具体、单项的医疗保障政策进行了梳理、集成，系统地搭建了多层次医疗保障制度的整体框架，明确了各自功能定位和相互关系。《意见》明确，多层次医疗保障制度体系以基本医疗保险为主体，医疗救助托底，各种补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助为补充和辅助；《意见》也提出，要增强医疗保障的协调性，统筹规划各类医疗保障高质量发展，《意见》在待遇保障、筹资运行、支付和监管各个环节也对多层次医疗保障的各自责任和相互协同进行了规范。《意见》的实施，意味着多层次我国医疗保障制度改革发展进入了完善体系、整体推进、相互协调、充分发挥综合保障效应的新时代、新阶段。
《意见》明确了医疗保障发展目标，以目标引导改革，推动制度走向成熟定型。我国医疗保障发展从制度转轨开始，实现了基本医保全民覆盖，建立了多层次医疗保障体系，推进了诸如目录调整、协议管理、支付方式改革、基金监管等管理机制的不断改革完善，医疗保障也在新医改中发挥了相应的配合协同作用。20多年来，医疗保障处于不断改革、完善、发展的过程之中，但却一直没有明确医疗保障发展的远景和蓝图，也就是制度发展的整体目标。《意见》在系统构建多层次医疗保障制度体系的同时，也明确了我国相当长时期内（10年）医疗保障整体的发展目标。
《意见》提出，到2025年实现医疗保障制度更加成熟定型；到2030年全面建成多层次医疗保障制度体系，待遇保障公平适度、基金运行稳健持续、管理服务优化快捷，最终实现更好保障病有所医。医疗保障发展既要问题导向，以解决现实中的紧迫问题，更要目标导向，以目标引导和推动各项改革和建设。医疗保障发展目标的确定，必将引导相关各方比对现实发现问题、基于远景目标确定改革方向以及依据目标实现时点制定改革建设的路线图和时间表。未来5年，我国将依据我国国情、同时借鉴国际经验，以成熟的医疗保障制度应有的框架结构、基本政策和管理机制为导向，对现有的制度要素进行改革完善，促成制度的基本定型；未来10年，则在基本定型的制度框架下，继续完善待遇、筹资、支付、监管机制以及改革优化医药服务体系和医保管理服务体系，通过基本医保为主体、医疗救助托底以及与其他医疗保障的充分组合协同以实现更好保障病有所医的目标。
《意见》完整阐述了制度运行的基本要素及其内在逻辑，为系统推进改革、保证各项改革协调协同，提供了清晰的总体思路和宏观指导。医疗保障制度需要多个制度要素的组合，制度的顺畅运行有赖各个制度要素的清晰定位和相互间的衔接联动。《意见》明确了待遇、筹资、支付、监管的四项制度本身的基本要素以及制度运行的两个外部支撑要素--医药服务和医保服务，系统阐述了制度运行中六项要素之间的逻辑关系以及各个要素各自改革完善的总体要求。
首先，待遇保障是根本目标，待遇保障要公平适度。医保制度建立的初衷和归宿在于化解人民群众的疾病经济风险，确定的待遇水平给参保者以明确的承诺和稳定的预期，才能让人民群众有获得感和安全感。在制度走向成熟定型的过程中，应当将为人民群众提供良好的待遇保障放在制度建设的首要位置。在现有的经济社会发展条件下，待遇保障要适度，不超出整体经济的承受能力，也留有一定的个人责任以防范道德风险；待遇保障也要体现公平，为此需要缩小人群间、制度间以及地区间的待遇差距，提升待遇保障的公平程度，从人人享有逐步走向人人公平享有。
其次，筹资是实现待遇保障目标的经济基础。在明确适度、可预期的待遇水平（待遇一旦确定就具有一定的刚性，不易降低）之后，就需要基于确定的待遇水平、往年的支出以及预测的合理医疗费用增长水平来确定筹资水平，使得筹资形成的医保基金能够满足待遇支付的需要。当然，筹资水平的设定不仅依据待遇支付的需要，也要充分考虑筹资能力和各方筹资责任的均衡，使得各方筹资可承受和筹资合理分担，保障筹资可持续。
第三，支付机制是实现基金收支平衡的关键管理工具。医疗保障待遇通过购买医药服务来实现，医药服务的范围、服务供给的结构和服务行为方式极大影响到最终的基金支出。在待遇和筹资已经确定的情况下，医保针对医药服务的支付机制至关重要，高效的支付机制是实现筹资与待遇匹配、基金收支平衡的关键。合理界定医药服务项目、合理选择和协议管理医药服务供给方、特别是使用管用高效的支付方式约束医疗服务行为和调节医疗资源配置，成为医保支付机制发挥作用的主要方面。
第四，监管机制是重要管理手段。监管机制可协同支付机制，共同发挥维系制度高效运行的重要作用。在约束医药服务、控制费用增长、提升基金使用效率方面，支付机制是关键，监管机制也不可或缺。特别是在支付机制的经济性管理难以充分、有效约束医药服务的情况下，非常需要医保行政监管、其他相关行政部门的联合监管以及社会和市场力量等参与参与监管的相互协同，形成全方位系统的监管体系。
第五，推进医药服务供给侧改革，为实现待遇保障目标提供合理、高效的医药服务支撑。基层与医院分工协作的服务供给体系、合理的医药价格、医药供应体系和质量保障机制、规范的医疗服务行为、激励相容的医务人员人事薪酬制度等，这些是支撑医疗保障制度高效运行的服务供给基础。医药服务供给侧改革正在进行中，医保通过准入、支付和监管机制，特别是通过药品和医用耗材集中带量采购以及推动市场导向的价格形成机制的建立，可以发挥越来越大的的深化医药服务供给侧改革的引领和撬动作用。当然，医药供给侧改革也离不开医疗服务领域自身的改革（如医疗资源配置、强化基层能力、规范服务行为、医疗机构薪酬制度等）和药品监管的完善（如一致性评价、质量监控等）。
第六，医保公共管理服务是整个医疗保障制度运行的管理支撑。资金筹集、待遇给付、费用支付和基金监管以及目录调整、招采、价格管理等等，都需要高效、专业的医保公共管理服务的支撑。
《意见》指出，高效的医保公共管理服务既要求优化完善服务流程、服务模式和方式以实现服务便捷性和满意度的提升，以及提高标准化信息化水平以支持管理效率的提升，也迫切需要加强经办机构建设和推进治理改革创新，特别是推动经办体系改革，如推进经办机构法人治理，构建多元经办、共建共治的治理格局，建立相应的激励约束机制等，通过机构、机制的改革创新，进一步提升管理效率，以满足日益增长、复杂多变的医保公共管理服务需要。
《意见》中医疗保障改革发展的内容非常丰富，具体的改革政策点有数十个之多，深化医疗保障改革不应是每一项改革政策点的单兵突进和简单叠加，更是改革的系统集成，每一项改革政策点的政策设计和改革推进都应该有系统、整体思维，将其置于医疗保障整体改革发展的大框架之下。
《意见》通过对待遇、筹资、支付、监管以及医药服务、医保服务六个制度要素的基本定位及其相互逻辑关系的深刻、全面描绘，必将为今后各级政府系统推进医疗保障改革、促进不同制度要素改革之间的协调协同，提供了清晰且极为重要的总体思路和宏观指导。
