祖国70周年献礼 | 全面向欺诈骗保宣战 坚定打赢基金安全“保卫战”

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2019-09-29 来源:中国医疗保险 作者:靳中庆 河南省驻马店市医疗保障局副局长 浏览:

来源:中国医疗保险

 

向过度医疗宣战,树立保“基本”可持续的发展新理念

(一)

随意降低住院标准

 

(二)

小病大养

 

(三)

乱用药,滥检查

 

(四)

降低起付线和自付比率

 

向药品(耗材)价格虚高宣战,树立医者应有的高尚地位

(一)

药品耗材在市场流通中监管缺位

 

(二)

医改政策落实滞后

 

(三)

行政监管认识不足

 

向无底线医院欺诈骗保宣战,树立规范基层医院做大做强的新方向

(一)

夸大其词地宣传

 

(二)

哄骗、引诱住院

 

(三)

减免起付线、自付比例

 

(四)

制假骗保

 

向欺诈使用个人账户宣战,树立全民大医保的新概念

(一)

购买生活用品

 

(二)

串换药品

 

(三)

套取现金

 

(四)

虚列支出

 

(五)

用支出代缴参保费

 

(六)

盗取个人账户

 

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不法药店、医疗机构通过各种手段滞留参保人员医保卡,然后盗刷。去年豫东某县经办几名工作人员,竟然利用技术手段盗刷参保人员个人账户几十万,为我们敲响了警钟。

 

个人账户在医改制度建立初衷是为了增强参保人的费用意识,增强自我保护能力,更主要的是健康时积累,有病时消费。但随着医改形势的发展,个人账户弊端显现,主要表现为滥用和积累占压。虽然国家已经准备取消城乡居民个人账户,但职工账户及累计账户仍然是个巨大的数字,对建立全民大医保影响巨大。因此 ,打击个人账户的欺诈行为,有利于树立全民大医保的意识,有利于“广覆盖、保基本、可持续”目标的实现。

 

国家医疗保障局最近下发了《关于2019年加强基金监管工作的通知》中明确指出,要始终把反欺诈作为全系统的首要任务,采取一系列的必要的措施,坚决打赢反欺诈战役。这些措施(如4+7带量采购、联合财政检查药厂销售成本)在业内产生了“一石激起千层浪”的投石效应,让困扰几十年的药品耗材回扣问题有了解决的新出路。又如实行飞行突检检查出了一大批违法违纪的医院,通过查处教育震慑了医院欺诈行为,遏制了医院欺诈骗保不断上升的势头。

 

总之,通过反欺诈提高了医保部门的形象和公信力,让医务人员重回治病救人的本质,体现了新机构的新作为。

 

另外需要注意的是,反欺诈不能灯下黑。新成立的机构,首先要有刀刃向内的勇气,坚决杜绝内外勾结的大案,更不能出现因管理责任导致的低级错误的小案。“打铁必须自身硬”,各级医保部门要通过反欺诈行动,发现自身的问题,规范自身行为,建立一套严格的内控机制,更有利于树立医保部门廉洁高效的新形象。

 

以上这些行为,大大地提高了住院比例,严重地浪费了有限的医疗资源,影响了医疗保险公平公正和“保基本”的基本原则,使医疗保障可持续发展受到冲击,严重影响了国家扶贫工作大政方针的正确实施。

 

最近,韩正副总理和胡静林局长都对医保扶贫工作做出了重要指示,要求通过反欺诈行动纠正扶贫领域存在的违法行为,科学合理的使用医保扶贫资金,保证医保扶贫“扶真贫”“真扶贫”,使其驶入健康可持续发展的快车道。

 

以上是笔者根据工作经验对医保欺诈行为进行的简单总结。希望通过对欺诈行为的宣战,大力倡导树立医德医风、壮大民营医院、完善全民医保、提倡健康扶贫等新观念,即是浅谈了个人的一些看法,又是对国家医疗保障领域一系列政策的解读。由于水平有限,仅供同行参考。

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