《中国医疗保险》杂志2011年1~12期重点选题方案

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2011-06-16 作者:中国医疗保险 浏览:


  2011年是医改三年实施方案收尾之年和“十二五”开局之年,也是实施《社会保险法》的第一年。医药卫生体制改革和基本医疗保障制度建设在“十一五”取得巨大成就的同时,依然面临诸多难点,进入了改革的“深水区”和攻坚阶段。《中国医疗保险》要抓住机遇,选准思路,明确目标,以切实可行的重点选题为抓手,带动办刊质量的全面提升。

  一、指导思想

  贯彻2010年编委会精神,坚持“一个核心”、“两个紧扣”和“三个突出”:即坚持以提高办刊质量为核心,紧扣十七届五中全会精神和中央医改文件精神,紧扣深化医改和医疗保险制度建设实际,突出“十二五”规划、《社会保险法》、医保理论研究和惠民实效的宣传,为推动我国医疗保险事业发展发挥不可替代的作用。

  二、宣传重点

  “十二五”规划和《社会保险法》的亮点是关注民生,核心是实现社会公平。当前,医疗保障要实现从“人人享有”到“人人公平享有”,最紧迫的任务就是要解决城乡统筹问题,制度分割必然阻碍公平的实现。要树立公平、统筹和绩效的理念,在制度建设方面要由“摸着石头过河”、“分散决策”,转变为“依法推进”。为此,2011年要突出以下七个方面的宣传。

  (一)突出“保基本”的基本方针

  1.保基本是《社会保险法》的立法宗旨和进一步深化医改的基本要求,必须坚定不移地贯彻执行;

  2.保基本是借鉴国际经验和总结我国十几年医疗保险制度建设的基本经验得出的基本结论,是医保制度健康运行和可持续发展的必然选择;

  3.保基本是一项必须长期坚持的基本方针,不是权宜之计,不分贫富都应该坚持;

  4.保基本的步骤应该是从重点保障大病起步,逐步向门诊小病延伸,不断提高保障水平;

  5.贯彻落实保基本的方针必须体现到扩面、筹资、提待、扩大保障范围等各个环节中。

  (注:保基本是一项长期坚持的基本方针,在集中宣传的基础上,应体现到各期选题中。)

  (二)突出解决公平问题

  1.建设公平医保是制度建设的核心问题,完善制度、创新机制,转变发展方式等,都必须围绕这一核心进行;

  2.建设公平医保的重点是保障弱势群体的基本医疗需求,目标是实现应保尽保,“人人享有”;

  3.目前存在的城乡壁垒、制度壁垒成为公平医保的障碍,必须进行制度整合和打通制度间的通道,使制度适应流动性的要求;

  4.现行的社会医疗保险制度是建立在收入差距拉大的初次分配基础上的,没能发挥社会医疗保险再分配的公平作用,即初次分配差距的拉大直接导致再分配差距的拉大,应加强研究,找出解决的思路和对策;

  5.公平医保指的是享受医保制度的机会公平,而不是结果均等。

  (注:公平是一个长期的话题,除组织文章专题论述并及时反映各地的实践经验外,应在各期宣传中体现出来。)

  (三)突出城乡统筹

  1.城乡统筹是法律规定,《社会保险法》规定城镇职工医保、城镇居民医保和新农合都属于医疗保险范畴,应该建立统筹城乡的基本医疗保险制度;

  2.城乡统筹必须统一行政管理和经办管理,即总则中明确规定的由社会保障部门统一管理医疗保险;

  3.公平性是医疗保险制度的内在要求,如果不实行城乡统筹,制度公平性就无从谈起。

  (四)突出深化改革,创新机制

  “十一五”期间医疗保障体系建设取得了巨大成就,但也有值得汲取的经验教训,突出表现在“四个注重和四个忽视”,即:注重数量的增加,忽视质量的提高;注重外延式扩张,忽视制度内涵的完善;注重资金投入,忽视机制建设;注重快速发展,忽视深化改革。所以,“十二五”期间一定要转变发展方式,突出深化改革,创新机制。

  1.医疗保险转变发展方式势在必行;

  2.医疗保险转变发展方式的抓手、内容和实施路径,即深化改革改什么,创新什么机制;

  3.内涵式发展的基本要义是什么,如何从外延式扩张转变为内涵的完善。

  (五)突出对保障绩效的评估

  要认真考量医疗保障投入与“产出”的比率,即性价比如何,要看是否实现了花较少的钱获得较好的医疗服务的目的。

  1.在医疗保障的投入与“产出”中,投入什么,产出什么,检验性价比的标准或要求是什么;

  2.性价比的高与低,是由哪些原因构成的,如何提高性价比,即花较少的钱获得较好的医疗服务;

  3.医疗保险管理对提高性价比的作用、存在的问题、改进的思路与对策。

  4.不同地区、不同等级的定点医疗机构医疗服务性价比的对比与分析。

  (六)突出经办能力建设

  医疗保险是“三分政策,七分管理”。现在的经办管理服务能力很不适应事业发展的需要,已经成为医疗保障事业可持续发展的“瓶颈”。

  1.经办能力建设与制度建设的并重关系;

  2.经办能力建设在哪些方面不适应事业发展需要,其根源在哪里,如何改变不适应的现状;

  3.中央医改文件和建设公平医保的新形势,对经办能力建设提出了哪些新内容、新要求(如谈判能力、防欺诈能力、委托商保经办医疗保障管理服务的能力、管理信息化和一卡通的能力、创新完善支付制度的能力等),加强经办能力建设的主要途径是什么。

  (七)突出地方经验的总结

  中国医疗保险制度改革最基本的经验就在于它的实践性和创新性,这些都是地方(基层)创造的。

  三、选题内容

  第一部分:医疗保险

  第一期:“十二五”规划与可持续发展

  1.对医疗保险“十二五”规划目标进行前瞻性分析,明确开局之年的目标任务,找够有利条件,找出面临的挑战及思路、信心和实现路径;

  2.全民医保在新的五年面临的宏观环境、制度发展走势,分析“十二五”对巩固“十一五”成果、实现2020年医保制度建设目标应该发挥的承上启下的关键作用;

  3.从顶层设计视角分析打破制度壁垒、实现制度整合和衔接、完善制度体系的思路、途径和政策措施,包括三个层面:一是基本保险制度如何整合,二是一个制度内的基本保险与补充保险如何分工,三是基本保险、补充保险与工会系统实施的职工医疗互助如何衔接。

  第二期:“保基本”与强基固本

  从理论与实践的结合上探讨几个与保基本相关的关系(凡是与费用有关的举措都为保基本,围绕费用问题探讨保基本):

  1.保基本与筹资水平、筹资模式;

  2.保基本与“三线”(起付线、共付段、封顶线)的关系;

  3.药品目录与保基本的关系;

  4.个人账户与保基本的关系;

  5.就诊程序(首诊、转诊)、门诊统筹与保基本的关系;

  6. 如何科学把握保基本与广覆盖、保基本与保障水平、保大病和保门诊小病等关系;

  7.保基本与保障弱势群体及城乡医疗救助的关系。

  第三期:筹资机制(两会报道)

  建立合理稳定的筹资机制,是实现基本保障和可持续发展的前提和基础,也是建立公平和谐医保的必然要求。本期探讨如下问题:

  1.建立合理稳定的筹资机制,首先应与经济发展水平和各方(财政、个人、单位)承受能力相适应,分析现行筹资标准是否符合这一原则,在当前CPI增长5%、最高支付限额达到6倍,而费率不变的情况下,会造成何种风险;

  2.现行费率在基本医保制度的运行和可持续发展中所起的前提和基础作用;

  3.合理稳定的筹资机制的主要涵义是什么,现行筹资机制的合理性体现在哪些方面,如何科学把握政府投入的“度”;

  4.在筹资标准不变的情况下提高待遇水平的做法是否妥当,如何把握“以收定支”的原则;

  5.分析我国城乡居民医保现行的筹资机制尚不合理稳定,即非规范性与非持续性的具体表现、产生的原因(如理论、技术准备不足),提出建立合理稳定的筹资机制的对策措施;

  6.介绍地方正确处理费率与待遇的科学测算方法;

  7.第三期适逢全国两会和全国医保座谈会,本期拟开设《两会视点》专栏:邀请医保领域、地方政府、医院医生、药业、基层卫生机构等代表委员围绕三医联动、城乡统筹、公立医院改革、基层医疗卫生服务体系建设等热点话题畅谈;

  8.《社会保险法》与建立合理稳定的筹资机制。

  第四期:异地就医与医保关系转接如何适应流动性

  城市化进程的加快及跨区域流动就业的日益频繁,对异地就医和医保关系转接的需求日益增多,如何改进异地就医结算服务、方便保险关系转移接续是摆在医保经办工作面前的一道难题,本期将以“异地就医与医保关系转接”为主题探讨如下问题。

  1.在各地政策差异较大的情况下,患者异地就医应如何选择,如何引导;

  2.在监管难度大的情况下,如何严防异地就医中欺诈骗保和过度医疗等行为,找出欺诈骗保的频发点,提出相应的解决对策;

  3.异地就医需求仅仅是为了结算方便吗,如何合理布局、发挥地区大医院的作用;

  4.有了医保关系转接、异地就医新政,人们为何依然感觉关系转接难、异地就医难;

  5.农民工退保、断保高潮为何在新政实施后依旧存在,分析深层原因;

  6.介绍海南、珠三角、长三角、青海、新疆等地异地结算、转移接续的进展情况,解决了哪些难点,取得什么效果,找出各个地区的特点;

  7.《社会保险法》对异地就医和医保关系转接的促进作用。

  第五期:转变发展方式

  “十一五”期间医疗保障体系建设取得了巨大成就,但也有值得汲取的经验教训,突出表现在“四个注重和四个忽视”,即:注重数量的增加,忽视质量的提高;注重外延式扩张,忽视制度内涵的完善;注重资金投入,忽视机制建设;注重快速发展,忽视深化改革。所以,“十二五”期间一定要转变发展方式,突出深化改革,创新机制。

  1.医疗保险转变发展方式势在必行;

  2.医疗保险转变发展方式的抓手、内容和实施路径,即深化改革改什么,创新什么机制;

  3.医疗保险内涵式发展的基本要义是什么,如何从外延式扩张转变为内涵的完善。

  4.转变发展方式与保基本、强基层、建机制的关系;

  5.转变发展方式必须树立公平、统筹和绩效理念;

  6.转变发展方式与依法办事的关系;

  7.经办管理如何适应转变发展方式的要求;

  8.《社会保险法》对转变发展方式的促进作用。

  第六期:老险种大影响

  工伤保险是社会保险体系的重要组成部分,同样关系民生福祉,加快工伤保险制度的建设进程势在必行,而当前工伤保险的理论研究相对其他险种来说仍有欠缺和不足;到2011年4月27日,《工伤保险条例》颁布八周年,同时,新《条例》自今年1月1日起施行。本刊以此为契机,除了每期在《工伤生育》栏目报道外,还将以“老险种大影响”为主题进行深度理论分析,提升工伤保险的社会关注度和对其深度研究的重视。

  1.工伤保险相对于养老保险、医疗保险,具有费率低、发生人数少,而一旦发生工伤,对个人、家庭、社会影响极大的特点,从理论与实践的结合上深入分析这一特点,为完善法律法规和政策措施提供理论服务;

  2.行业差别费率和行业内费率档次的不同作用,合理确定行业差别费率和行业内费率档次,对减轻用人单位负担,预防工伤事故,有效防范工伤风险的意义;

  3.行业差别费率、行业内费率档次的确定原则,对行业和企业工伤风险的调节作用;

  4.针对工伤预防、鉴定、治疗、康复及赔付中的难点进行理论研究,为工伤保险制度的完善提供思路;

  5.剖析一批典型案例,提供可操作性的内容;

  6.老工伤纳入统筹取得的实效、尚存的问题及促进措施;

  7.职业病预防、鉴定难点透析;

  8.联系工伤保险中的难点,解析《社会保险法》对完善工伤保险制度的促进作用。

  第七期:以支付制度为龙头认真贯彻 “三二一”管理规范

  1.“三二一”实施以来对“保基本”,对有效控制医疗费用过快增长所发挥的作用;

  2.管好支付闸门对合理控费、发挥基金效益、规范医疗行为的促进作用;

  3.三个目录特别是药品目录实施以来,对合理用药、保证疗效的促进作用和效果;

  4.两定协议管理中各具特色的管理办法(上海的协议管理、北京的分级分类管理等);

  5.医保办的设立对加强医院医保管理服务、协调医患保关系方面发挥的不可替代的作用;

  6.结算办法的改进,“一卡通”的实施在推进便捷医保、效率医保、公平和谐医保中发挥的作用;

  7.《社会保险法》对基金监管制度和监管措施的完善与创新。

  第八期:以系统整合与区域统筹提升公平性

  1.城乡统筹、区域统筹、项目统筹与多层次保障体系统筹是增强制度公平性的必然要求;

  2.以城乡统筹为切入点,解决整合制度的统一性、便利性、稳定性、筹资和保障的适度性、管理的规范性等问题;

  3.区域统筹对发挥大数法则效应、增强便利性的促进作用;

  4.提高统筹层次,扩大基金共济能力,意味着参保人员就医范围的扩大和待遇支付水平的提高,在这种情况下,如何防范基金支付风险,分析风险产生的因素,提出对策;

  5.从经济学角度分析地市统筹在成本效益、保障能力,特别是制度的可持续发展上将产生哪些影响;

  6.在省直管县体制下,地市统筹将遇到哪些矛盾,提出解决矛盾、理顺管理体制的对策;

  7.分析实现城乡医保一体化的地区增强协调性、公平性、经济性、便利性的表现;

  8.《社会保险法》为城乡统筹、制度整合奠定法律基础(即将城镇职工医保、居民医保、新农合都纳入基本医疗保险制度)。

  第九期:建立谈判机制

  中央新医改文件提出:“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制,发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。”建立科学的医疗保险谈判机制对规范医疗服务价格管理,改革药品价格形成机制有着重要而积极的作用,为此,本期探讨如下几个问题:

  1.在全民医保背景下,建立谈判机制对医疗服务价格、药品价格形成的作用;

  2.医保经办机构在谈判中怎样发挥团购优势,目前这种优势为什么没能充分发挥出来,医保经办机构怎样从付费买单者转变为谈判团购者,怎样建立买方主导的谈判机制;

  3.建立谈判机制的政策思路、各方角色定位、谈判层次、谈判将面临的问题、谈判的激励机制等;

  4.研究医疗服务价格谈判与缓解“看病难、看病贵”,提高医疗服务质量的关系;

  5. 研究药品价格谈判对缓解药价虚高和吃药贵有多大影响,与参保人员的关系;

  6. 研究谈判机制的规范、有效监管所必须具备的措施;

  7.建立谈判机制纳入《社会保险法》的法律规范。

  第十期:医疗费用支付制度及其创新完善

  医疗费用支付制度的创新完善是医疗保障制度建设的牛鼻子。为此,本期以《医疗费用支付制度现状及创新完善的着力点》为主题,研究以下几个方面的问题。

  1.医疗费用支付制度在医保制度建设中的重要地位,分析支付制度四大功能发挥情况,提出完善的思路、目标;

  2.各地各种医保付费方式如何测算,如测算的内容、项目、方法、结果等;

  3.分析各种付费方式对医疗服务监控的现状,找出监控不力的原因,研究支付方式对医疗行为加强监控的对策;

  4.支付制度要形成对医疗服务“激励与惩戒”并重的机制,需要具备哪些要件,通过什么途径来实现,支付制度如何与诊疗质量、诊疗效果相结合;

  5.如何从现行分散多头支付转向集中支付、第三方监管;

  6.分析目前我国的医保基金筹集标准和支付比例是否合理,研究医疗费用支付制度对基金年度结余和累计结余控制在合理水平的实现途径;

  7.分析医保基金收支情况定期向社会公布的范围、渠道、定期的期限、效果评价等;

  8.探讨医疗费用支付如何与实施临床路径相结合;

  9.如何完善反欺诈的制度机制体系,加大对欺诈骗保行为的处罚力度;

  10.对定点机构的诚信评价机制、分级管理制度的作用;

  11.《社会保险法》对欺诈、骗保行为有多大威慑力。

  第十一期:经办能力建设与制度可持续发展

  全民医保的新形势对经办能力提出了新要求。本期以“经办能力建设新视角”为主题,探讨如下问题:

  1.确立经办机构及分支机构、服务网点法律地位的意义;

  2.财政保障经办机构人员经费和管理运行经费成为法律规定;

  3.单位和个人及时、如实提供经办机构所需数据成为法律义务;

  4.经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度;

  5.按时足额支付社会保险待遇成为经办机构法律责任;

  6.经办机构应当准确记录参保人员各项个人权益记录,并定期免费寄送本人成为必尽法律责任;

  7.与时俱进看待经办能力所包括的基本内容,如谈判能力、付费方式改革能力、对医疗服务的监管能力、信息化建设能力、一卡通管理能力、内控能力等,应当成为新形势下能力建设的必修课;

  8.医保经办人员的培养培训、考核、管理等方面的典型及经验,高校培养医疗保险专业人才的情况及经验;

  9.分析经办能力建设中硬件与软件的关系。在机构名称不统一、机构规格不适应、人员编制少、经费不足、信息系统建设滞后等诸多矛盾并存的情况下,应该怎样选择突破口并统筹解决;

  10.分析标准化信息化建设的特点,与经办能力建设的关系,我国医保经办机构信息化建设的现状及其与现实需求、长远需求的距离,探讨信息化建设的发展趋势及当前需要解决的问题,分析信息中心与医保经办分离体制的利弊;

  11.建设具有复合功能的医保信息系统是新医改文件提出的要求,这个要求在多少地区已经实现,还有多少地区尚未实现,分析原因,提出对策建议;

  12.从服务方式创新的角度,分析社会保障一卡通的推广对信息系统建设提出了哪些新要求;

  13.关于医疗保险经办服务外包的探索,即委托商保机构经办医疗保险服务的成功做法;

  14.《社会保险法》对经办机构地位和经办能力建设的促进作用。

  第十二期:医改三年成效盘点与评估

  2011年,是实施三年医改方案的“收官”之年,本期将对三年来的医改成效进行盘点与评估。

  1.中央两个医改文件出台后,各部门相继出台了一系列配套文件,分析这些文件的实施效果、基本经验、存在的主要问题及原因,提出今后的思路;

  2.基本医疗保险覆盖目标提前实现,分析取得这一成果的基本经验、存在的隐忧、下一步应采取的对策;

  3.三项基本医保的6倍保障水平基本实现,分析其原因、提出值得研究的问题和今后应该把握的“提待”原则;

  4.国家基本药物制度的贯彻执行效果、经验教训,今后的改进措施;

  5.基层医疗卫生服务体系建设取得的主要突破、基本经验、存在的薄弱环节及改进对策,基层医疗卫生服务体系建设与基本医疗保险制度建设配套联动、相互促进的典型案例;

  6.促进基本公共卫生服务均等化推进情况分析,继续推进均等化应采取的政策举措;

  7.公立医院改革试点进程分析,包括进展、效果、难点、趋势和对策等。

  第二部分:工伤、生育保险

  (一)工伤保险

  1.工伤保险、生育保险是社会保险体系的重要组成部分,同样关系民生福祉,加快工伤保险制度的建设进程势在必行;

  2.用人单位工伤保险缴费费率由经办机构确定的意义;

  3.《社会保险法》对用人单位支付工伤保险待遇的范围作出了明确规定,其现实意义何在;

  4.工伤认定和劳动能力鉴定应当简捷、方便的现实意义;

  5.未缴纳工伤保险费的用人单位发生工伤事故的,由用人单位支付工伤保险待遇,用人单位不支付的,由工伤保险基金先行支付,这条规定的现实意义在哪里;

  6.联系工伤保险、生育保险的难点,分别解析《社会保险法》对两项保险的推进作用,展望“十二五”发展前景;

  7.系统解析工伤保险涉及的预防、鉴定、治疗、康复、赔付等业务内容,提高其管理服务能力;

  8.着重剖析一批工伤预防、鉴定、治疗、康复、赔付的典型案例,介绍各地的先进做法和效果;

  9.探讨“老工伤”人员生活护理费、工伤津贴、供养亲属抚恤金三项定期待遇纳入工伤保险体系、建立新老工伤人员待遇正常调整机制的可行路径和政策措施;

  10.我国职业病防治、发病、愈后的现状分析。

  (二)生育保险

  结合《社会保险法》的宣传和贯彻实施,反映各地生育保险的进展情况。

  第三部分:医药经济

  医疗服务价格、药品价格、医保与这些价格监管的关系、三个目录与医疗服务、药品价格的关系等,都是本栏目的宣传内容。当前,主要围绕如下内容进行研究:

  1.近几年来,国家一再降低药品价格,而民众为什么感受不到降价带来的实惠,反而感到吃药贵、看病贵;

  2.国家基本药物制度在贯彻执行中为何陷入尴尬,是制度设计原因还是基层执行原因;

  3.分析医保药品目录、国家基本药物与药品价格、医疗费用支出的关系,探讨医疗费用支付制度对药品价格的影响;

  4.探讨卫生经济、药物经济之间的关系,特别是药品价格与药品疗效之间的关系,重视对药品疗效的监测与分析。

  第四部分:商业保险

  1.商业保险是多层次医疗保障体系中不可或缺的组成部分,商保机构怎样准确把握自己的定位,做好“补充”文章;

  2.商业保险如何处理好与基本医疗保险的互赢关系;

  3.商业保险产品绩效分析;

  4.商业保险机构如何从提升公信力、开发产品等方面吸引民众投保,逐渐把商业健康险的自愿原则变成自觉行为;

  5.“洛阳模式”、“江阴模式”、“湛江模式”等商业保险机构经办医疗保障服务的实现途径。

  第五部分:医家之言

  1.与卫生部联合,选取12个公立医院改革试点城市,进行追踪分析;

  2.医院分配、人事制度政策与管办分开、政事分开、医药分开的关系;

  3.如何体现公立医院营利与非营利的特性;

  4.医院医保办在医保管理服务中的地位和作用;

  5.探讨医疗服务与医保服务形成有机统一体的途径;

  6.贯彻《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》,探讨多元办医格局的实现路径;

  7.探讨建立和完善医疗服务中的疗效评价体系的路径,包括评价标准、依据等;

  8.探讨医保经办机构在对定点医疗机构的管理中促进医保与医院共同发展、实现共赢的路径;

  9.好医院、好医生的报道。

  第六部分:国际借鉴

  《他山之石》要突出借鉴特点,主要介绍一些国家近年来在医疗保险制度等方面成功的做法,注重刊登有关部门的出访报告。配合各期重点选题进行宣传。

  第七部分:相关人物和知识介绍

  1.人物介绍

  《人物访谈》要选择在业界有影响的人物。突出个性特点,展示各种人物的个性,采访的人物要多样化,卫生部门、医药监管部门、医院管理者和医务工作者、商业保险机构的知名人士、药品生产企业和药品零售企业中有特点的人士、人力资源社会保障系统和经办机构的人士等,关键是要突出特色,有较高的知名度。

  2.知识介绍

  《释疑解惑》和《杏苑拾粹》是本刊的两个知识性栏目。其中,《释疑解惑》要突出政策知识性,可通过案例解读政策。《杏苑拾粹》重点抓好健康管理、慢性病管理。

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