云南省医疗保险信息系统建设跃入全国领先行列

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2011-08-22 作者:张玉祥 浏览:


  云南省人力资源和社会保障厅副厅长张玉祥在本刊第八期撰文,介绍本省加强医疗保险信息系统建设、实现全省各州市互联互通和一卡通的情况。

  党的十七届五中全会提出,加强社会保障信息网络建设,推进社会保障卡应用,实现精确管理。这是建立完善社会保障体系对利用现代化技术支撑手段提出的具体目标,既是近期要求,又是既往系统建设的延伸和发展。

  过去十年来,我省医疗保险制度改革稳步推进,医疗保险覆盖面从窄到宽,待遇水平从低到高,保障能力从弱到强。截至2011年6月,全省城镇参保人数达到823万人;持统一制作的社会保障卡人数达752万人;16个州市城镇职工和居民基本医疗保险实现州市级统筹;16个州市和省本级城镇职工医保实现异地持卡就医购药联网结算。医疗保险信息系统建设在省委、省政府的高度重视下,坚持高点起步,统一系统标准、统一信息网络、统一制作使用社会保障卡。历经十年,逐步建立了覆盖全省16个州市、129个县(市、区)和部分乡镇、社区经办机构,并连接4000多家定点医院和定点药店的医疗保险网络体系,为推进医疗保险制度建设发挥了不可或缺的重要作用。归结起来,整个系统建设可用四句话概括:一卡统一提纲挈领,两网并举夯实基础,三个步骤攻坚克难,四个成效推进服务。

  1、一卡统一

  一卡统一,是指全省使用统一标准的社会保障卡,保证身份认证介质的唯一性。

  2000年,根据当时劳动保障部《关于印发社会保障卡建设总体规划的通知》和《社会保障(个人)卡安全要求》,我省按照系统一体化,只发一张卡,高起点建设,滚动发展的原则,经省政府同意并报原劳动保障部批准,向国家IC卡注册中心申请注册后,在重重困难中启动全省统一应用的社会保障IC卡开发制作工作。作为唯一介质的社会保障卡在系统建设中起到了提纲挈领的作用,不仅成为各地系统建设是否成功的形象标志,同时,也是参保人加入医保、就医购药的凭证和介质,可谓“一卡在手,看病不愁”。启动初期,仅有玉溪市和省本级全部使用统一制作的社会保障卡,现在16个州市752万人持卡就医购药。

  社会保障卡的统一使用在实现参保人方便就医、实时结算医疗费用方面发挥了重要作用,为医疗保险信息化建设和异地持卡就医联网结算提供了有力的支持。同时,医疗保险制度改革的深入,尤其是异地持卡就医联网结算的开展又有力推动了社会保障卡的广范应用。

  2、两网并举

  两网并举,一是指建设医疗保险经办计算机信息系统网络,打造医疗保险运行高速公路;二是指建设“云南省医疗保险公众信息服务网”,拓展为公众服务的空间,提高医疗保险的公共服务效能。

  (一)医疗保险经办计算机信息系统网络建设

  我省从1999年开始推行医疗保险改革时就同步进行城镇职工医保计算机信息系统的设计和实施。按照“统一规划、统一标准、中心建网、网络互联、分级使用、分步实施”的原则,采用社会保险管理信息系统核心平台(SIMISCP)作为城镇职工医保系统应用软件的本地化基础。经过可行性研究,制定了《云南省医疗保险计算机管理信息系统工程设计方案》,通过政府招标选定系统集成和开发商。在省发展计划委员会对初设项目正式批复后,利用计算机及通信技术,以城域网为依托,以电子政务劳动保障业务专网为主干,以三(多)层客户机/服务器(即C/S/S或B/S/S)为系统架构,以大型数据库为中心,采取集中与分布式管理相结合的模式开始实施系统建设。

  城镇职工医保系统是用于职工基本医疗保险业务管理和服务的计算机信息系统。建设范围覆盖全省,服务对象包括参保单位、参保人员,同时为社会保险经办机构及各级政府机构决策提供服务。它包括:业务处理计算机化、收支费用网络化、监控预警实时化等内容的总体建设目标;人员培训、机房工程、硬件工程、网络工程、应用系统工程、IC卡制作发卡工程等六个建设内容;参保管理、基金征集、基金收付、基金稽核、基金财务管理、中心支付、慢特病及异地就医管理、预警监测、综合查询、综合统计管理、系统及日志管理、卡务管理、两定管理、医院支付、药店支付等十五个主要功能模块。

  2000年至今,我省城镇职工医保系统已在省本级和16个州市应用和推广。目前,16个州市城镇职工基本医疗保险已实现州市级统筹,医保信息系统管理层次得到提升,系统已基本实现“数据向上集中、业务向下延伸”的管理模式,能够满足医疗保险经办管理和面向广大参保人员服务的需求,系统设计具备可扩充性和冗余度。

  2007年9月,城镇居民基本医疗保险制度启动。在城镇职工医保系统的基础上,按照全省统一规划、统一实施的原则,坚持“一盘棋”的思路,建设一体化的医保信息系统,采用了社会保险管理信息系统核心平台二版,开发了城镇居民医保系统,全省医保信息系统得到整合提升。城镇居民医保系统从2007年10月开始上线运行。经过三年多的实施,能够满足城镇居民医疗保险业务经办管理的需要,覆盖全省16个州市,129个区、县经办机构及部分乡镇(街道)和社区经办机构,达到了建设目标的要求。

  城镇基本医疗保险信息系统建设,是依靠我省实有物理网络建立的一个高增值业务网络,犹如信息高速公路,具有较为完善的功能和良好的可扩充性,在全国是起步较高的网络系统。实践证明,正是高起点的信息化建设,使我省医疗保险制度建设和经办服务管理各项任务得以顺利推进。

  (二)“云南省医疗保险公众信息服务网”建设

  在医疗保险制度改革中,利用现代化技术手段建立的另一张网是“云南省医疗保险公众信息服务网(www.ynyb.org.cn)”。该系统根据医疗保险服务特点,建立起以用户为中心的信息服务平台,旨在运用互联网这一现代化信息网络手段,为参保职工、全省各地医疗保险管理分中心、定点医疗机构、药店提供多层次、全方位的个性化服务,即提供信息查询、问题解答、业务办理、定点机构介绍。同时,整合面向社会服务的信息资源,建立完整、配套的信息与服务供给体系,不断满足人民群众日益增长的服务需求。

  该信息服务网站于2004年11月30日开通,是劳动保障系统专门发布医疗保险信息的网站。该网在建设之初就坚持高标准、高起点,努力将“云南省医疗保险公众信息服务网”建成“三个一”:一个窗口,即全省统一的面向公众发布医疗保险信息并与公众沟通的窗口;一个平台,即面向公众、面向参保人、面向参保单位的综合性信息服务平台;一个中心,即全省的医疗保险信息资源数据中心。主要功能涉及:个人账户信息查询、医保政策法规查询、办事指南查询、医保问答、网上服务、州市专栏、医院药店宣传、医保论坛交流等。网站以每日1000的点击量受到社会高度关注。

  3、三个步骤

  三个步骤,是指在破解参保人员异地就医难题时,勇于攻坚克难,实现异地持卡就医联网结算,将难点转化为亮点。

  由于多种原因,我省有数十万参保人员异地就医。为解决医疗费用报销难、执行政策难、就医监管难、核实查处难等异地就医中的“四难”问题,人力资源社会保障厅党组将其列入“深入学习实践科学发展观,努力破解6大民生难题”之一,本着“把方便送给他人,把困难留给自己”的理念,定时间、定任务,按照课题调研提供依据、健全制度明确方向、系统建设和网络布点提供保障的三大步骤限期完成此项惠民工程。

  (一)坚持课题研究先行

  2008年,经省人民政府同意,成立了以省委常委、副省长李江为组长的云南省劳动保障课题研究组,异地持卡就医购药为一个子课题。经过深入调查、采集数据、统计分析以及对外学习考察,最终形成了近4万字的课题研究报告,并提出了十条对策和建议。

  在调研的基础上,结合省情和医疗保险管理的实际,提出了我省异地持卡就医购药的“加强信息系统建设,确保近期、力促中期和谋划长期”的总体思路。比如,近期目标是通过加强系统建设,提供高效便捷服务,减少异地就医人员奔波报销和垫付医疗费的问题,在省内实行异地持卡就医购药联网结算。

  (二)构建统一的制度体系

  根据课题研究结果,构建完整的制度体系。省政府办公厅下发了《关于开展基本医疗保险异地就医服务管理试点工作的指导意见》,人力资源社会保障厅下发了《关于云南省基本医疗保险异地就医服务管理办法的通知》,省医保中心下发了《云南省医疗保险异地就医服务管理经办实施办法(暂行)》。上述文件明确了开展异地就医服务管理试点工作的指导思想、基本原则、总体目标、实施步骤、服务内容和经办规范,统一了全省系统开发和经办服务流程,明确了省、州市、县三级经办服务的职责。

  在借鉴其他省市经验的基础上,结合我省实际,确定了“参保地待遇,就医地管理,联网实时结算”模式。“参保地待遇”是指参保人异地就医时享受的医保待遇与其参保地医保待遇一致。“就医地管理”是指参保人发生的异地就医费用,由就医地医保经办机构审核支付。“联网实时结算”是指参保人员在本省范围内两定机构持卡就医购药费用即时结算(结报),患者只需支付自付的医疗费用”。

  (三)开发统一的结算信息系统

  按照“统一标准、信息共享、节约高效”的原则,依托现有劳动保障医疗保险业务专网,通过系统软件开发、硬件升级和网络提速等手段,建设了全省统一的异地就医结算系统。经过4个多月的需求分析、设计、开发和测试,分别对省级异地费用计算中心系统、各州市医保经办信息系统及网络、两定机构医保支付系统等进行了调整、升级,于2009年9月在省本级、曲靖市、普洱市、怒江州开始异地持卡就医联网结算系统试运行;2010年又将异地持卡就医联网结算系统部署到保山、丽江、德宏、西双版纳、迪庆、楚雄、昭通、临沧、大理及昆明等10个州市;2011年6月,随着文山、红河、玉溪3个州市启动异地持卡就医联网结算,全省16个州市和省本级全部实现医疗保险计算机信息系统互联互通。

  4、四个成效

  参保人员异地就医购药可即时结算,过去先由个人垫付医疗费用、再拿着发票到参保地报销的现象一去不复返了;异地就医购药的联网实时结算,取代了凭纸质发票报销医疗费用的环节,使利用虚假发票诈骗医保基金的行为无机可乘,基金的安全性更加可靠;省级联网结算平台的建立,极大地提升了数据集中层次和安全性,为实现精算管理提供了强有力的技术支撑;医保与医疗信息系统的互通和信息共享,提升了公共服务效率。这些,标志着全省医疗保险信息系统建设产生了一个新的飞跃。

  (一)实现了不同统筹区就医购药联网即时结算

  截至2011年6月,全省16个州市和省本级实现异地持卡就医购药。可为异地持卡就医人员办理实时结算服务的两定机构1710家,基本能够满足异地持卡就医人员的需求。截至201年6月,全省异地持卡就医460930人次,共发生异地持卡就医医疗费用39264万元,其中医保基金支付25037万元。 异地住院参保患者减轻了垫付费用的负担,得到参保人员的交口称赞。

  (二)基金安全性更可靠,促进了三个目录管理

  异地就医购药实施联网实时结算,取消了过去异地就医凭借发票报销的环节,堵住了少数参保人员利用虚假发票诈骗医保基金的漏洞,保证了医保基金的安全。同时有力推进了对基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施标准“三个目录”进行统一的系统维护管理,确保全省医保支付范围的一致性。

  (三)高标准建立了省级异地就医联网结算平台

  在开展异地就医联网结算试点时,系统建设是重中之重,要求是高起点、符合医疗保险制度长远发展的需要。按此标准建立的省级异地结算系统,将原来医疗保险信息系统由以县为单位存取数据提升到州市级数据中心,最后异地就医结算数据集中到省级平台。这就大大提升了数据集中层次和数据的安全性,整合了数据资源,为将来实现省级数据统一、计算集中打下基础,推进并早日实现精算管理。

  (四)医保与医院信息共享,公共服务效率提升

  通过异地交换平台的建立,实现了医保信息系统与医院信息系统的信息互通,能够实时进行数据传输和网上监控,促进信息共享,提高了公共服务效率,促进了医疗保险经办管理服务能力全面提升。

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