孝感市孝南区医疗保障局：以构建数字化医保为引擎 全面推进医保信息化发展

习近平总书记强调，“要充分利用互联网、大数据、云计算等信息技术创新服务模式，深入推进社保经办数字化转型”。医保信息化是推动医保服务基本医疗保障是重大民生工程，事关人民群众健康福祉。近年来，孝南区医疗保障局始终秉持便民服务理念，牢牢把握医保工作的民生属性，以“数字医保”为引擎，全面推进医保信息化建设，创新医保服务模式，切实当好民主福祉的耕耘者，以强有力的担当作为推动医疗保障事业高质量发展。

一、强化数据赋能，开启医保信息化建设新篇章

1.筑牢数字基建底座。把医保信息平台建设作为医保数字化转型发展的一项重要内容，制定详细的工作计划，加强统筹协调，严格按照国家医疗保障局“应用尽用”“能配尽配”“最小必须”原则，推进信息平台建设。2021年11月，全省统一的医保信息平台在孝南区上线，平台上线后，实现了全省范围内医保业务编码标准统一、医保数据规范统一和医保经办服务统一。

2.优化数字化医保政务服务。充分应用医保信息平台，围绕医保政务服务经办业务，在办事流程上“减时限、减材料、减流程”，推进基本医疗保险门诊慢特病线上申报，实现生育津贴“免申即享”、医保转移接续省内个账“秒到账”、落实职工个人账户支付居民医保、优化生育费用报销标准，不断提高医保经办服务精细度、便捷度、满意度。进一步落实电子证照减材料，完善适老年化服务的基本功能和模式创新，解决“老年人办事难”问题，不断提升医保政务服务能力和水平。

3.健全“医保+商保”协同机制。强化数据共享，开展医保商保直接结算建设项目，建立基本医保、商业保险之间的政策协同和制度衔接机制，通过基本医保与商业保险之间的政策信息共享，加强双方政策沟通和协商，促进双方政策协同和制度衔接，形成政策合力。通过“一个站点”（定点医药机构）、打印“两张结算单”（医保结算单、商保结算单）、实现医保商保一站式结算、三方赔付的高效服务，打造医保信息平台、商保综合管理平台和数据共享通道，持续提升服务质效。

二、拓展场景应用，全面推出医保服务新模式      
             
1.深化数字改革，推广“视频办”。在全市首创“医保云”视频办云见面医保便民服务，打造孝感主城区“医保云服务平台”，参保群众足不出户就能通过视频连线办理医保业务，真正实现医保服务“零距离”、群众办事“零跑腿”。2024年初，孝感主城区“医保云”服务平台在孝南上线，群众通过“医保云”与云窗坐席员视频交流，将医保政务服务网上办延伸为可语音交流、有民生温度、更加便捷的“视频办”。“视频办”可帮助群众在线办理医保服务事项，把线下服务大厅面对面的办理场景通过网络移到线上，办事群众视频连线接入云窗服务大厅，由“云坐席”全程“面对面”“手把手”指导帮办或在线代办，群众足不出户就能获得与到实体窗口办理一样的服务体验。自“医保云”视频办服务平台运行以来，业务办结量已达到2万余件，线上医保业务涵盖城乡居民参保登记、单位参保信息变更登记、异地转诊人员备案、门诊及住院费用报销等医保服务事项，接通率达到100%，群众满意度达到99%。

2.打通数据堵点，实行全程“码上、无感”医保服务。全面推进医保电子凭证应用，拓展“网上办”“掌上办”医保服务事项，打造高效、便民的医保服务体系。过去，参保群众就医购药需要用身份证、医保IC卡“刷卡”办理，现在只需一部手机就能完成，从“刷卡办”到“刷码办”，医保经办服务方式数字化转型使参保群众就医购药便利度进一步提升。在定点医药机构推行医保码全流程应用，推广IOT“刷脸支付”设备190台，覆盖医保经办窗口及161家定点医药机构，确保参保患者可通过扫码、刷脸等方式实现医保支付、报销结算等就医服务，为参保人提供了更优质、高效、便捷的服务。

3.打造便民服务阵地，开通24小时医保智慧咨询热线。为确保群众诉求能够得到及时有效答复，保障群众涉医保诉求能够得到及时有效的解决，在政策解答、电话咨询方面探索AI代替人工，梳理医保核心智能知识库，开通AI语音电话，实现“专线+AI”智能24小时全天候解答。工作时间提供语音导航自动咨询和人工服务，非工作时间提供语音导航自助咨询。挂机后精准发送医保政策咨询信息，确保群众听得见、看得着、会办理。

三、促进数据共享，引领“三医联动”改革

1.强化“三医”协同治理。延伸医保服务触角，着力打造“15分钟医保服务圈”，做好“三医便民服务站”建设工作，将建成的孝感市康世佑美大药房有限公司、孝感市用心人大药房店2家“三医便民服务站”纳入医保职工门诊统筹、门诊慢特病、双通道管理范围，开通医保报销权限，推进电子处方流转。截至目前，辖区内19家定点医疗机构和200余家定点零售药店接入省医保信息平台电子处方中心，280家定点医药机构接入省信息平台智能监控子系统。电子处方的顺利流转，打通了参保群众就医用药的“最后一公里”，有效地解决“社区卫生服务站有医无药，定点零售药店有药无处方”的问题，实现“处方小流转、三医大联通”的改革目标，打造“三医联动社区版”，增强人民群众的获得感、幸福感。

2.强化数字赋能。开展“一人一档”全民参保数据库建设工作，推动数据赋能医保发展。搭建沟通平台，建立与公安、人社、税务、卫健等相关部门数据常态化沟通共享机制，定期交互数据，实现“一人一档”信息数据库实时更新。强化数据治理，打破“数据孤岛”，通过比对、去重、合并、筛选等数据分析手段，不断充实“一人一档”全民数据库，形成了“一人一档”全民参保数据蓝本。截至目前，已上传数据35009条，上传完成率100%。

3.强化技术赋能。一是推动基金监管智能化，依托省级医保信息平台，上线智能监管系统，通过122类规则引擎实现事前提醒、事中拦截、事后审核全流程闭环管理，智能监控事后监控接入率100%。二是构建数据共享协同机制，联合公安、卫健、市场监管等部门开展专项整治，建立行刑衔接、信息共享机制，推行“双随机、一公开”检查制度，统筹日常巡查、交叉互查、现场检查、智能监控、大数据筛查等方式，避免多头重复监管。目前已累计办理医保行政执法案件10起，追回医保基金2000余万元，行政罚款50余万元，没收违法所得20余万元。三是推进医药信息化追溯，健全医保药品耗材体系管理，做好药品耗材追溯码全量采集应用，全面推进定点医药机构追溯码信息接入，实行“一药一码”。通过定点医药机构在发药、售药环节上传药品追溯码至医保信息平台，逐步实现药品追溯码与医保结算服务无缝对接。利用大数据智能化技术检测欺诈骗保行为，通过分析数据，强化对药品虚假销售、串换销售、倒买倒卖等欺诈骗保行为的监管，助力医保基金常态化监管，有效防止回流药二次销售。药品耗材追溯码减少了信息不对称，保障了消费者的知情权。同时，药品信息透明化还将倒逼企业合法经营，推动药企优胜劣汰，促进医药行业的规范化发展，实现对药品全生命周期的精准监管，筑起基金监管严密的数据防线。截至目前，全区894家定点医药机构、村级卫生室、定点零售药店接入药品追溯码应用系统，已上传数据174.5万余条，接入率达100%，各定点医药机构触发事前提醒65.78万次。

未来，孝南区医疗保障局将继续秉持创新发展的理念，不断探索和实践医保信息化建设的新路径，围绕服务质量最优、办理流程最简的目标，大力拓展数据医保应用场景，让参保群众能够深刻感受医保数字化带来的便利，擦亮孝南医保服务品牌，为构建更加完善的医保信息化体系贡献力量。