欢迎来到中国医疗保险网！
医保基金的管理与使用效率紧密关联着广大人民群众的切身利益，是保障医疗服务公平性与可持续性的核心要点。近年来，盐城市积极探索创新，通过规范基金管控链、重塑基金运行链、锻造基金执行链和强化基金监督链等一系列举措，全方位提升了医保基金的使用效能与安全水平，为民众筑牢了医疗保障防线。
一、科学预算、精准决算，规范基金管控链 医保基金作为群众看病就医的“钱袋子”，其安全与使用效率是衡量管理成效的关键指标。盐城市医保部门秉持源头治理理念，运用系统思维，强化医保基金全流程管控，实现了基金使用效能提升与定点医疗机构合法权益保障的双赢。 （一）科学预算，确保医保基金运行平稳 依据国家统一要求，遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，紧密结合盐城本地实际情况，综合考量地方经济增长、人口分布与流动、医保制度改革、参保人数增长以及医疗机构往年费用规模等多方面因素，科学规范地制定年度总额控制分配方案。将总额控制指标细化到月，严格执行年度控制总额，每月深入分析总额预算执行进度，每季度针对超总额的医疗机构开展约谈，引导其合理诊疗，有效控制费用增长。 （二）精细结算，提高医保基金使用效能 为提升医保基金精细化管理水平，盐城市分类推进医保支付方式改革。稳步推进DRG付费，积极开展床日付费，并探索日间手术DRG付费。以2024年度为例，全市DRG付费住院医疗总费用达81.52亿元，相关指标同比实现“两升一降”，CMI值较上年同比上升7.14%，医疗服务费用占比较上年上升3个百分点，次均费用同比下降1.67%，基金使用效能显著提升。 （三）精准决算，保障医疗机构正当权益 严格依照总额预算分配方案开展年度清算，对于实际发生超出总额控制指标的部分，按照年初确定的补偿比例给予补偿，落实“结余留用、超支分担”的责任共担机制，形成各定点医疗机构年度医保基金清算方案。经局党组会办、报派驻纪检组备案后，向定点医疗机构发放《医疗保障资金清算确认书》，在2021—2023年期间，定点医疗机构清算确认书、账务处理回收率均达到100%。 二、年度预付、即时预拨，重塑基金运行链 医保基金不仅是缓解医疗机构运行压力的“赋能金”，更是体现医保政策导向、推动医药机构发展的重要杠杆。2025年1月，“即时结算”系统正式上线应用，标志着盐城市构建起“年初预付、每日预拨、按月预结、年终清算”的高效工作机制。 （一）年初预付，减少医疗机构资金垫付 医保局成立初期，面对医保基金月度结算滞后一个月、定点医疗机构需垫付医药费用的实际问题，为激励定点医疗机构更好地服务参保患者，盐城市制定出台《盐城市医疗保障局盐城市财政局关于出台盐城市基本医疗保险基金预付办法的通知》，建立预付金制度。自2020年起，向符合条件的定点医疗机构拨付预付金，有效缓解了医疗机构的运行压力。 （二）即时结算，加速医疗机构资金周转 自2024年底盐城市被确定为“即时结算”试点城市后，迅速行动，秉持“基金运行安全、支付效率提升、系统对接无感”的原则，在不到一个月的时间内，高效完成成立专项工作组、制定试点方案、测算结付比例、提出系统开发需求、系统开发测试等一系列环节。于1月23日实现首批接入的医疗机构职工医保门诊、住院、生育等费用“T+1”结算新速度，每日自动汇总每笔结算数据，达成按日“秒结算”，有力地助力医疗机构加速资金流转，提升了整个医药体系资金周转的充足性与流动性。 （三）规范流程，确保医保资金运转安全 随着资金预付、即时结算的推进，拨付频次增加、资金流速加快，规范的结算流程与完善的内控管理成为确保医保资金安全运转的关键。依据国家、省、市有关文件精神，围绕提升医保结算规范化、标准化水平，盐城市制定出台《盐城市医疗费用审核结算管理办法》，对结算流程进行统一规范。明确各部门职责分工，细化工作措施，压缩办结时限，确保费用结算安全、快捷，有效提升了资金拨付时效。 三、充分协商、按期通报，锻造基金执行链 党的二十届三中全会着重强调要“促进医疗、医保、医药协同发展和治理”，这为医疗保障模式从制度型改革迈向协同发展和治理型改革指明了方向。盐城市始终坚持问题导向，凝聚各方力量，推动三医协同发展，共同参与基金预算执行。 （一）谈判协商，加强医药机构预算意识 盐城市注重摆正双方主体的平等地位，实现民主协商。规范总额预算协商谈判程序，建立集体协商代表人员库，按照分级分类原则对医疗机构进行分组，组织医疗机构推荐产生集体协商谈判授权代表。分层分类召开不同等级、不同类别定点医药机构集体谈判，充分倾听各类管理服务对象的意见建议，并及时吸纳。通过协商谈判，就总额预算编制方案内容达成共识。协商谈判结果报市领导小组审定后向社会公开，接受广泛社会监督，确保总额预算管理工作公开、公正，增强了医药机构对医保基金“预算管理、战略购买”的认识。 （二）定期通报，引导医药机构自我管理 为加强信息联通，盐城市主动搭建并定期召开三医联动协同会、医保基金运行专题分析会、基金监管联席会、DRG运行通报会等平台，邀请市县卫健、医疗机构等相关人员参会。重点关注全市17家三级和县级人民医院，及时通报基金运行、基金监管、医院管理等重点指标，强化信息数据共享、交流与反馈。通过通报核心数据，及时发出预警，有力推动了医疗机构控制不合理增长，实现自我规范管理。 （三）绩效考核，挂钩医药机构费用结算 盐城市建立健全“合理回报、激励先进”的绩效评价机制，加强对定点医药机构的管理。制定《盐城市医疗保险定点医药机构医保绩效评价办法》，评价内容涵盖医疗服务数量与质量、医保重大改革政策落实、医保协议履行情况、医保基金合法合规使用以及参保人员满意度等方面，采用百分制进行综合评分。将绩效评价结果与年度预留质量保证金分配、年终清算、结余留用等挂钩，充分激发了医药机构规范医保服务管理的积极性。 四、数据赋能、规范监管，强化基金监督链 盐城市强化综合治理“严监管”，凝聚各方监管合力，不断提升医保基金监管水平。 （一）数据引领，着力提升基金监管效能 盐城市将大数据赋能作为医保改革发展的关键着力点，建立健全基本医保基金安全运行预警机制，全方位打造数据决策平台，自主开发140张业务报表。通过合理运用数据、模型与方法，打破数据孤岛，充分释放数据效能，显著提升了基金监管效率。 （二）智能监管，推动基金监督精细管理 开发智能稽核系统等软件，进一步完善基金安全运行预警机制，实现对定点医药机构“全程可视、风险可控、源头可溯、证据可留”的精细化管理。全量归集药品追溯码，借助“基层云HIS平台”对药品追溯码信息进行预警拦截；大力推进智能场景监控应用，刷脸终端全市覆盖率达97%；加速电子处方流转扩面应用，有力推动了基金精细化管理。 （三）形式多样，全面强化基金稽核力度 综合运用专项整治、智能监控、交叉互查等多种手段，通过现场检查全覆盖、组织医药机构自查自纠、做细专项核查、落实举报核查等方式，持续严厉打击欺诈骗保行为，保障盐城市医保基金健康、可持续运行。 盐城市在医保基金管理方面通过多维度的探索与实践，取得了一定成效。未来，盐城医保将继续深化改革，不断完善管理机制，持续提升医保基金的使用效能与安全水平，为人民群众提供更加优质、高效、公平的医疗保障服务，推动医疗保障事业持续健康发展。
