医保服务延伸下沉 助推三医联动改革 ——东营区门诊慢性病医保延伸服务试点及成效

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2019-11-18 作者:赵宝杰 卞秀峰 李志军 浏览:

一、背景情况
据统计,东营区门诊慢性病患者约1.1万人,其中城乡居民门诊慢性病患者7600余人,建档立卡的贫困人口门诊慢性病患者409人,超过60%的门诊慢性病患者生活在农村。很多慢性病患者因为经济原因,无法坚持去医院接受治疗,住院病例、诊断证明等材料不全,不能按正常程序申报门诊慢性病,享受不了门诊慢性病报销待遇。同时,受限于镇卫生院、街道卫生服务中心设施设备落后、执业人员和药品配备不足等因素,各镇、街道医疗卫生机构均不具备医保门诊慢性病定点诊疗资格,导致农村、社区的门诊慢性病患者需要奔波于几十公里之外的二级及以上医疗机构就医、取药,给基层慢性病患者带来极大不便和额外经济负担。

为彻底解决群众迫切关注的农村门诊慢性病患者就医、取药难这一民生痛点难点问题,东营区立足于保障和改善民生,着力突破政策制约瓶颈,建设部门联动机制,通过深入调研、科学论证,东营区按照“相对集中、合理方便、试点先行、逐步推开”的思路,以建档立卡贫困人口为切入点,创造性地开展了门诊慢性病医保服务向基层村居(社区)延伸试点,把城市优质的医疗资源延伸至村级医疗机构,让门诊慢性病患者不仅足不出村(社区)就可以享受到二级医疗机构的诊疗服务,同时还能享受一级医疗机构的医保报销比例,为基层慢性病患者看病、取药提供了极大便利和实惠,有效破解了困扰农村(社区)慢性病患者的鉴定难、就医难、取药难问题。

试点取得先行成果,被市主管部门确定为市级试点,并被山东省实施标准化战略(国家标准化综合改革试点工作)领导小组纳入《2019年度标准化综合改革暨“山东标准”建设项目计划》。为进一步扩大试点成果,全面推开试点经验,按照可量化、可复制、可推广的原则,探索建立了“东庞医保”标准化试点体系,为推进分级诊疗、深化“三医联动”改革提供了切实可行的“东营区方案”。
二、主要做法及成效
东营区把解决困难群众“看病难、看病贵”的问题摆在突出位置,积极发挥医保“托底”作用,率先将门诊慢性病医保服务延伸前移,并在病种鉴定、机构资格认定、药品配送、门诊诊疗、医保结算、便捷服务、机构运行等环节探索建立门诊慢性病医保服务延伸标准化体系,取得了积极成效。

(一)协同化运作,力促服务下沉

1.开展门诊慢性病鉴定下沉。首先,区医保局联合区扶贫开发办,利用一个月时间,先期面向全区1443户2597名建档立卡贫困人口群体,开展门诊慢性病精细化摸排调查,全面摸清了底数。其次,由区医保局牵头,联合区扶贫开发办、区财政局、区卫生健康局、胜利油田中心医院、区人民医院等部门单位,专门制定《东营区建档立卡贫困人口慢性病专项鉴定工作实施方案》,按照“项目化运作”方式,组建专项鉴定工作团队,调配移动体检车辆,在牛庄镇、史口镇设点,为全区申报门诊慢性病的214名建档立卡贫困人口进行了现场鉴定,对8名无法到现场鉴定的重症贫困人口实行入户鉴定,最终鉴定138人,实现了全区建档立卡贫困人口门诊慢性病鉴定全覆盖。

2.打破慢性病定点医疗机构资格认定限制。着力破除政策门槛,建立市、区慢性病资格认定联动机制,打破了门诊慢性病医保资格仅限一级以上医疗机构的限制,进一步完善规范了基层医疗机构门诊慢性病协议管理资格申请流程。先由基层卫生院提起协议管理申请,随后市、区医疗保障部门联合开展实地评估验收,及时公示评估结果,达到条件的准予纳入医药机构协议管理范围,为获得资格认定的医疗机构安装开通门诊慢性病联网结算业务。按上述流程,牛庄镇卫生院(一级医疗机构)被认定为门诊慢性病定点医疗机构,牛庄镇东庞村卫生室被认定为基层门诊慢性病医保延伸结算服务点并入联网结算系统,基层患者在家门口的村卫生室就可以刷卡就医、购药,实现了“大医院减压、小医院增效、老百姓得益”多方共赢。

3.统一一二级医疗机构药品配送目录。以往,村级卫生室药品配送目录只有常规药品,很多慢性病患者用药不能配送。此次试点推开后,东营区积极争取市业务主管部门政策支持,将一二级医疗卫生机构采购配送药品目录进行统一。由牛庄镇卫生院定期对东庞村及周边社区门诊慢性病患者用药情况进行统计,在省药品集中招标采购平台进行自行采购,然后将所需药品配送至东庞村卫生室。同时为做好药品管理,东庞村卫生室设有门诊慢性病专用药房,分门别类建立药品需求台账,动态统计慢性病患者所需药品,对所缺药品及时补充采购,保证周边慢性病患者“不断药”。

(二)信息化推动,提高服务效率

1.实施“互联网+”诊疗模式。实行农村(社区)门诊慢性病患者首诊面诊制度,由东营区人民医院派出医师人员,每月3日至7日集中在东庞村卫生室对预约慢性病患者进行诊治,帮助患者制定或调整治疗方案。同时,对接牛庄镇卫生院远程诊疗系统,预约患者可以在东庞村卫生室实现“面对面”远程视频诊断,医生根据诊断结果开具处方,患者持处方即可买药取药、现场结算,让慢性病患者在家门口便可享受到二甲医院的诊疗服务、一级医疗机构的医保报销比例,便民、利民、惠民成效明显并逐步放大,进一步减轻了贫困人口的经济负担,实现了“让信息多跑路、让病人少跑腿”的目标。
2.实现就地联网医保结算。东庞村卫生室作为牛庄镇卫生院(区人民医院牛庄分院)的门诊慢性病医保结算点,在安装门诊慢性病医保结算端口和银联系统后,门诊慢性病患者持处方和医保卡即可联网结算报销慢性病药品费用。同时,为了保持政策稳定性、连续性,保持一级医疗机构医保门诊慢性病报销比例不变,意味着门诊慢性病患者医保报销比例由75%(二级医疗机构)提高至90%(一级医疗机构),进一步降低了群众就医成本,提高了群众的满意度和获得感。

(三)规范化管理,延伸服务触角

1.建立基层门慢医疗定点机构运行标准规范。在设施配备上,要求试点基层医疗卫生机构统一配备计算机、处方打印机、视频摄像头,医保刷卡终端、银联结算终端以及医疗卫生机构His系统、“互联网+医疗”远程诊疗系统、医保结算系统等软硬件设施,全面保障工作开展。在患者建档上,分病种建立门诊慢性病患者医保健康档案,详细记录患者医保及疾病名称、指标、用药及病情变化情况,一人一档,由基层医疗卫生机构专门存档。在便捷服务机制建立上,对于病情复杂或变化较大的患者,由试点基层医疗卫生机构根据患者档案提供就医基础资料,患者持资料即可前往区人民医院设立的门诊慢性病患者“绿色通道”窗口就医。对患重症行动不便、长期卧床不起的基层门诊慢性病患者,采取定期巡诊等方式提供贴心服务。针对建档立卡贫困人口专门开始门诊慢性病和医保扶贫政策宣传窗口,为患者在就医、购药、报销方面提供专项便捷服务。根据患者健康状况和需求进行个性化优先服务,对新增病种收集病历资料,协助办理鉴定手续,及时调整处方用药,对需转外就医的,协助做好慢性病异地就医取药手续。

2.定制个性化家庭医生签约服务。积极发挥签约家庭医生作用,在规范规定随访次数基础上,根据基层患者病情需要增加随访次数。积极发挥区人民医院家庭医生签约专业支持团队作用,对基层慢性病患者实行分类管理,提供专科大夫定期巡诊、专家会诊等服务,为基层慢性病患者定制个性化服务包,对签约基层慢性病患者中符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线,降低患者的自负比例。

门诊慢性病医保向基层延伸服务的做法得到广大基层门诊慢性病患者的广泛认同,群众就近选取定点的愿望强烈,为进一步扩大试点效应,将按照“数量优先、合理布局、方便群众”的原则,以全区8个镇(街道)卫生院、社区卫生服务中心为辐射源,选择慢性病患者集中的22个村级卫生医疗机构进行复制推广,全区截止目前约8507余名慢性病患者(其中建档立卡贫困户中慢性病患者415人),可在就近服务定点上享受到高质量的门诊慢性病医保延伸服务,基本实现对基层门诊慢性病患者医保延伸服务的“全覆盖”。同时,按照“合作共赢、项目共建”的原则,采取项目打包的方式,整合社会资金积极参与基层定点医疗机构的设施配备、端口开通等工作,目前已与东营市农业银行达成战略合作协议,为全面推开延伸下沉提供资金保障。

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