思考 | 医保基金监管专职机构应该怎么建？

随着人民群众对医疗保障的要求不断提高，医保基金支出刚需不断扩大，基金运行压力持续存在 。医保部门亟须发挥主观能动性，通过体制机制改革，以内部自我革新催生外部监管效能，建立健全医疗保障基金监管专职机构体系，提升行政执法水平和权威性，全面推进监管制度体系建设。本文分析医保基金监管专职机构建设的现状与问题，介绍部分地区经验，并提出改进建议，以期为其他地区提供借鉴。

国家积极推进医疗保障立法工作，构建以《医疗保障法》为统领，以若干行政法规和部门规章为支撑，与改革发展要求相适应、系统完善的医疗保障法律体系。2020年 7 月，国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，提出到 2025 年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系。各地在国家有关法律法规和规范性文件的框架内出台相关文件，为当地的医疗保障行政执法和专职机构建设提供了坚实基础。

法律法规方面。2021 年 6 月， 国家医保局正式就《医疗保障法 ( 征求意见稿 )》向社会公开征求意见。目前，全国人大常委会已将《医疗保障法》列入 2022 年度立法工作计划。2021 年 1 月，国务院公布我国医疗保障领域第一部行政法规——《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）。《条例》明确了医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员等基金使用相关主体的职责。随后，山西、内蒙古、上海、安徽、宁夏等地结合实际出台地方政府规章，对《条例》中原则性和授权性规定进行细化，增强可操作性。

部门规章方面。在医疗保障行政执法方面，国家医保局出台《医疗保障系统全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施办法（试行）》《医疗保障行政执法事项指导目录》《医疗保障行政执法文书制作指引与文书样式》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》和《医疗保障行政处罚程序暂行规定》等文件，加强行政执法的全过程管理，提升检查规范性、有效性，填补了医疗保障行政执法领域的制度空白。北京、山西、天津、浙江、上海、江西、云南、海南等地印发行政处罚裁量基准，细化量化违法违规情形和处罚标准。

在医保基金使用主体管理方面， 国家医保局出台了《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，明确了医保行政部门、医保经办机构和定点医疗机构、定点零售药店之间的权责关系。医保经办机构和医疗机构、零售药店是协议的主体，医保行政部门对定点申请、专业评估、协议订立、协议履行和解除等流程进行监督。此外，国家医保局已将《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》纳入 2022 年—2023 年部门规章立法计划。

工作体制改革。截至目前，全国各省级医保部门通过新设或加挂牌子的方式建立20 家省级专职机构 （见表 1） 。其中，上海、天津、北京等地为探索建设医保基金监管行政执法队伍，全面推进医疗保障行政执法体制改革向纵深发展提供新的实践经验。上海市最早建立专职机构，2001 年成立上海市医疗保险监督检查所，2020 年 4 月，上海市以政府规章形式出台《上海市基本医疗保险监督管理办法》，从法律上确立了监督检查所的行政执法合法地位，2021 年更名为上海市医疗保障局监督检查所。天津市医疗保险监督检查所成立于 2012 年 6 月，依托政策制定、经办管理和执法监督“三位一体”模式，并通过信息化手段对全市就医诊疗行为实行“无盲区”的实时监控，率先实现了网络执法、精准执法和移动执法。北京市医疗保障执法总队核定编制 55人，参照市场监管部门执法建设模式，通过内设执法一队、二队、三队开展行政执法工作。

另外，山东省医保部门积极争取编办部门支持，统筹推进省、市、县三级监管机构建设，实现设区市专职机构全覆盖，为完善执法体系建设提供参考。省级成立医疗保险基金稽核中心，16 个设区市均通过新设、挂牌等方式建立市级执法大队、稽核中心、监测中心等。其中青岛、东营、烟台、威海、日照、德州、滨州等 7 个市在医保中心加挂稽核中心牌子，济南、淄博、聊城、临沂、泰安、潍坊等 6 个市成立了独立的稽核中心或监测中心，济宁、德州、菏泽成立了执法大队。

其他省级医保部门通过新设或加挂牌子的方式设立了事务中心、监测中心、结算中心等辅助专职机构。广西壮族自治区新设立自治区医疗保障基金监管事务中心，核定编制 43 名，负责全区医疗保障基金综合管理。四川省医疗保障事务中心挂省医疗保障基金监管事务中心 牌 子， 增 加 编 制 4 名。江 西 省成立医疗保障监测中心，对全省定点医疗机构和定点零售药店等提供医药服务行为、参保人员享受医疗保障待遇情况进行监测。福建省成立医疗保障监测和电子结算中心，承担纳入医保范围内的医疗服务行为、医疗费用开支等信息的大数据监测分析和评估等事务性工作，并受理欺诈骗取医保基金行为的投诉举报。此外，浙江省医疗保障事业管理服务中心加挂医保大数据监管和反欺诈中心牌子。

工作机制创新。因人员编制政策限制， 地级市医疗保障部门往往无法通过体制改革成立专职机构，故从工作机制创新上进行横向协作与纵向管理，是增强监管实效的有效方式之一。江西赣州、浙江金华等地探索基金监管市级垂直管理，如赣州市通过整合全市医保行政执法人员 82 人成立基金监管执法队伍，实现市级与区县监管联动，增强基金监管力量，促进基金管理质效提升。浙江乐清等地探索“医医共管”模式（编制不变，人员共管，福利待遇等由财政负担），从各定点医疗机构选拔年资长、经验丰富的临床护士全职参与费用审核、日常稽核和上级飞行检查，针对现阶段监管人员编制不足和专业化水平不高等问题进行探索实践。

医疗保障行政执法是医疗保障部门落实全面依法治国基本方略、推进法治政府建设和全面依法行政的关键举措，行政执法应循序合法性原则。但我国医疗保障监管专职机构体系尚未建立，相关制度尚未统一，因而各地依据实际情况建立名称、职能、性质各不相同的专职机构。目前全国 20 家省级专职机构中具有执法权的机构仅北京市、上海市、天津市 3 家，其他均为辅助执法机构。未明确行政执法主体资格或法律法规未授予行政执法权的专职机构开展行政执法活动将会引发合法性争议。

由于医疗保障部门成立时间短，编制政策倾斜力度不足，加之执法人员经验不足，带来诸多问题。一是人才队伍配置不足。医疗保障行政执法涉及多学科，如临床医学、护理、财务、法律、物价、大数据分析等，而我国基金监管工作长期存在人员编制不足、管理能力薄弱的问题。据统计，全国医保专（兼）职监管人员 8600 多人，每名监管人员每天需审查病历1200 多份，人均监管近 100 家定点医药机构和 16 万参保人，远高于美国人均监管 4 万参保人的工作量。全国省、市、县级医保基金监管专职机构占同级医保部门总数的比 例 分 别 为 37.5%、12%、3%，专职机构数量普遍偏少且越往基层配置比例越低。此外，监管人员专业背景不能满足监管要求，缺乏反欺诈大数据分析人员，导致监管效能未能有效发挥。二是执法权威性不足。因各地医疗保障部门成立不足 3 年，执法经验少，对相关法律法规掌握不够透彻，不熟悉执法流程，执法文书书写不规范，影响立案、调查、告知、处理、执行、结案等执法程序的顺利开展，进而给权威性带来挑战。

公立医院在我国医疗卫生体制中占主导与优势地位 ,2021 年公立医院诊疗人次 32.7 亿（占医院总诊疗人次的 84.2%）, 公立医院入院人次 16404 万（占医院总入院人次的 81.4%）。作为行业龙头，大型公立医院在当地普遍有错综复杂的关系和“话语权”，其产生的违规违法行为对其所在的医联体、医共体或同地区下级医院产生不良示范和深远影响，引发区域性、同质性的抱团式违规违法行为。因此，在我国现行医药体制下，考虑到大型公立医院的特殊地位，对其行政执法需由专职机构联合卫生健康、中医药、公安等部门联合实施，才能真正体现执法的有效性。目前，多部门综合监管模式还处于初级阶段，多部门协商机制或联合执法机制尚不健全，造成对定点医药机构欺诈骗保行为的惩罚范围不够全面。专职机构对定点医药机构作出行政处罚后，与卫生健康、纪检监察、公安等部门的行刑衔接、行纪衔接滞后。此外，信用体系建设目前只在少数地区开展，信用管理的缺位使得专职机构对定点医药机构从业人员缺乏处罚依据。

医保基金监管机构监管能力取决于对医保基金监管机构的定位，专业化、规范化的监管机构是建立可持续发展的医保制度的前提。一是加强顶层设计。国家层面探索成立专门负责医疗保障基金监管行政执法的机构并推动省级专职机构的建立，健全机构各项制度，明确行政执法职能，确立行政执法合法性，加快行政执法证改革。国家专职机构负责开展国家级飞行检查和跨省异地就医行政执法等，并完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、 专家审查、 交叉检查等相结合的多形式检查制度，健全“双随机、 一公开” 检查机制。二是省级医疗保障部门建立省级专职机构，并对地市行政执法开展培训与指导，负责开展对本省大型三级医疗机构的行政执法和飞行检查工作。此外，省级医保部门应与编制部门积极沟通，争取在法律层面明确专职机构的行政执法主体资格或依法依规授予行政执法权。三是市县统筹管理。统筹市县两级经办稽核、行政监管、专职监管机构等力量，建立市级执法专员库，采取统一执法、专班式办案等方式集中到市级医保部门，统一实施监督检查和行政处罚裁量标准，通过提高监管执法层级提升执法权威性、专业性、规范性。

一是加强专职机构人员队伍的医保治理能力，提升行政执法权威性。进一步加强对基本医疗保险目录的学习，熟悉医疗服务项目、医用材料、药品等编码，为大数据分析打下基础。适应医保管理服务新形势，加强对 DRG、长期护理险、“互联网 +”医疗服务等监管业务的学习。二是建立共治机制。在现阶段医保监管机构编制人员不足、专业型人才缺乏的情况下，通过购买第三方服务，引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构、律师事务所、大数据分析公司等第三方力量参与医保基金监管，优化专业配置，提升监管的专业性、精准性、效益性。此外，还可通过邀请临床医学专家、护理学专家以及三甲医疗机构从事医保工作的一线人员参与飞行检查，提升监管的公平性、透明性、权威性。三是促进监管实践与理论研究的良性循环。依托医疗保障研究会、研究院等智库，针对不同地区的经济社会水平、医疗服务水平，采集近几年全国医疗保障基金监管违规违法数据，通过知识图谱等大数据算法分析技术，建立反欺诈识别模型或画像，智能识别欺诈骗保行为，为专职机构开展行政执法提供有利手段，持续赋能数字监管。

厘清协议管理、行政监管与信用管理三种医保监管机制的边界有助于深化行政监管，辅以多部门联合执法，进而构建综合监管模式，将机制优势转为监管效能。一是厘清行政监管与协议管理边界。医保行政部门是医保监督活动的组织者、指挥者、协调者，医保经办机构则是在医保行政机构领导、监督之下，以定点医药“服务协议”为载体，协同、配合开展医保管理监督工作，承担医保监督的日常性、专业性、基础性管理监督工作，实现监管效率。因此，在监管工作中，需加强经办机构的实时审核、日常稽核和专项检查等工作，侧重事前和事中监管，完善协议管理退出机制。行政执法则侧重事后监管，根据大数据进行针对性分析，具有震慑性效果。行政执法与协议管理两者互有不同、相互补充、协作监管。二是完善信用管理体系，推进纵深监管。加强信用体系建设，是规范服务行为、强化基金使用“维稳”力量、实现医保监管关口前移的一项监管机制创新。在医疗保障领域，行政监管和协议管理结果属于信用管理的纳入范畴，信用管理还包括承诺及其履行情况等，因此信用管理是对协议管理和行政监管的集成与拓展，通过完善信用体系建设，深化行政监管结果运用，进一步将监管对象延伸至医药机构相关从业人员。建议通过进一步深化医保信用体系建设试点改革，加快成果复制与经验推广 , 建立健全参保人、参保单位、定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、医保护士、医保药师、医药生产和经营企业等 9 类主体的指标体系，实现医疗保障领域主体信用评价全覆盖，形成信用承诺、信用评价、信息共享、结果公开、结果应用、信用修复等全链条闭环式信用监管，推动实施分级分类监管，开展联合奖惩，促进医保治理能力现代化。三是加强部门联动执法。医保监管对象由卫生健康、市场监管、审计等不同部门主管，同时还涉及纪检、公安、检察、法院等部门。应建立并完善部门间联合行动、协同监管的综合监管制度，大力推进部门联合执法、信息共享和互联互通，做好行纪衔接与行刑衔接，促进监管结果的协同运用，提高监管效能。