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来源：中国医疗保险
作者：高远祖 天津市医疗保险监督所所长
国家医保局成立以来，对医保监管工作高度重视,去年9月，在全国范围内开展了打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，11月,根据监管工作形势，持续开展专项行动“回头看”。
今年1月，全国医疗保障工作会议准确把握和深入分析医疗保障工作新形势、新方位、新要求，部署2019年重点工作，强调要把维护医保基金安全作为首要任务，持之以恒强化医保基金监管，压实监管责任，堵塞制度漏洞，巩固打击欺诈骗保的高压态势。
可以说，严厉打击欺诈骗保，是摆在各级医保部门面前的第一重任，而关键就是要积极探索构建医保监管的长效机制，持续堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑，切实维护医保基金安全和可持续发展。
坚持三个原则，持续加强监管
构建医保监管长效机制，必须要坚持三个原则，统筹布局、夯实根基、精准发力。
一是坚持问题导向，要明确医保基金流失的风险点，瞄准医保费用申报的种类、价格、数量、时间等关键要素，找准漏洞，有的放矢，不断完善政策措施。
二是坚持智能监管，要充分利用信息化手段和大数据分析，对就医诊疗行为进行科学评价，对不合理费用支出和违法违规行为进行精准筛查，为开展医保监管工作提供方向指引。
三是坚持协调联动，要注重医保政策、经办、监督等系统内的紧密协作，更要进一步加强与卫生健康、市场监管、公安、司法、征信等部门的沟通配合，完善联席会议、信息共享、联合执法等工作制度，实施综合治理，汇聚监管合力，共同打击违法违规行为。
把好四道关口，严防基金流失
构建医保监管长效机制，必须要严格把好四道关口，层层过滤违法违规行为，做到权责清晰，分工明确，紧密配合，共同维护医保运行秩序。
一是把好费用审核关。充分利用大数据分析，建立完善医保智能审核系统，有效嵌入医学知识库、诊疗标准知识库、用药规则知识库、医保政策知识库等，进一步提升医保精细化管理水平，实现对医疗服务行为的全面、全程评价，及时预警，坚决把过度检查、过度用药等不合理诊疗行为挡在门外。
二是把好协议管理关。进一步完善协议管理，制定医保服务协议管理办法，规范准入和退出管理，建立协议机构总量控制、指标调剂和年度审核制度，细化协议内容，特别是明确暂停、中止、解除服务协议的具体标准，加强协议日常考核管理，加大检查力度和频次，坚决制止、纠正违反协议约定提供医疗服务的违约行为，充分运用好协议管理的利剑，严格违约责任追究，持续规范就医诊疗行为。
三是把好行政执法关。要积极推进医保立法，进一步规范医、保、患各方的权利义务、法律责任和处罚措施，夯实依法监管的法律基础，坚持把制度和规定摆在前面。同时，积极引入大数据筛查、人脸识别、视频监控、药品全程追溯等技术，升级医保监控手段，实现对就医诊疗行为和医保服务的全程监控，精准锁定虚构诊疗服务事实、欺诈骗取医保基金的违法违规行为，依法予以严厉打击，绝不手软。
四是把好刑事追责关。要进一步健全完善行政执法与刑事司法衔接机制，明确医保欺诈犯罪的构成标准和要件，规范证据认定规则，加大与公检法机关的协作配合，完善提前介入、联合取证、信息共享等工作机制，对涉及犯罪的案件坚决移送司法机关，利用刑法武器震慑欺诈骗保违法犯罪分子。
强化四个抓手，保持高压态势
构建医保监管长效机制，必须要强化四个有力抓手。
一是持续开展专项打击。要把国家组织打击欺诈骗取医保基金专项行动中积累的经验、采取的措施和建立的工作机制一一固化，形成常态化、制度化的管理规定和工作机制。2019年要结合监督检查实践，继续开展专项检查，聚焦伪造变造就诊记录、串换医保项目、冒用医师工作站、虚假门特、倒药卖药等常见违法违规行为，有重点、有步骤地开展系列专项治理，综合运用协议处理、行政处罚和移送司法等手段，加大查处力度，持续巩固高压态势。
二是推进“一案双查、一案双报”。对查实的违法违规案件，要向主管部门和同级纪检监察部门进行通报，建议对违法违规主体吊销执业许可或执业资格，涉及党员、公职人员的，要给予党纪政纪处分，通过“一案双查、一案双报”进一步强化医保违法违规责任追究体系，形成不敢骗、不想骗的高压态势。
三是加强医保诚信管理。要结合经办管理、行政执法和刑事司法过程中的处理处罚情况，建立医保监管黑名单制度，实行分类分级管理，对存在违反协议约定以及违反法律法规规定的定点医药机构、医保服务医师（药师）和参保人员等主体，全部纳入黑名单，并探索建立守信激励、失信惩戒机制，实行动态管理，引导依法依约开展医保服务。同时，要注重将医保诚信信息，纳入社会诚信系统、银行征信系统，实行联合惩戒，让不诚信者“一处失信，处处受限”，积极营造良好的医保诚信环境。
四是加强社会监督。制定医疗保障基金举报奖励办法，畅通举报投诉渠道，及时受理、查处社会和群众反映的问题，并按规定给予奖励，积极动员社会力量进行监督。探索引入第三方监管机制，聘请会计师事务所等中介机构对定点医药机构进行审计，及时发现问题线索，实施重点查处。建立案件信息披露制度，对查处的违法违规案件，通过门户网站、平面媒体、微信公众号等渠道，发现一起，曝光一起，加大舆论宣传力度，营造全社会共同打击欺诈骗保行为、维护基金安全的舆论氛围。
加强医保基金监管工作，是一项系统工程，要把握坚持三个原则，守住四道关口，强化四个有力抓手，持续用力、久久为功，积极构建医保监管长效工作机制，以实际行动维护群众利益、保障基金安全，绝不让人民群众的“救命钱”成为“唐僧肉”。
