赣州市医疗保障局兴国分局：刚柔并济护“救命钱”

     “精打细算才能油盐不断。”在兴国县隆坪乡村卫生室医保基金专项稽核现场，稽核小组成员正对一名村医耐心解释：“收取诊疗费的同时又收取静脉注射费，属于违规重复收费。”2025年3月以来，赣州市医疗保障局兴国分局创新监管模式，将刚性稽核与柔性服务相结合，走出了一条医保基金监管的新路径。
      刚性稽核，筑牢防线，守住基金安全底线。为更好的服务两定机构做好自查自纠工作，兴国分局创新采取三项措施。一是清单化排查。推行“挂点联络员”制度，制定《网格化管理事项清单》，聚焦诊疗服务、药品耗材管理等5大类18项风险点，如“门诊病例与收费项目不符”“高值耗材使用无指征”等。二是嵌入式指导。利用智慧医保系统演示合规操作，例如在村卫生室现场调取数据，标注易错项目，并耐心解释怎么样才不会违规。三是第三方赋能。引入专家团队，通过抽检病例，分析医保大数据，针对存在疑点的问题深入医疗机构，一对一现场提供有针对性的改进意见，从而规范合理的使用医保基金。
      检查中发现，部分基层医疗机构存在重复收费、超标准收费、药品进销存不符等共性问题。“别的村卫生室都这么收，我们怎么不行？”“规范操作会不会亏本？”面对机构的各种疑惑及认知偏差，稽核小组现场算起“长远账”：某卫生院因串换项目收费被追回基金并处罚款，整改后通过规范服务反而实现收入增长。
      柔性服务，精准滴灌，提升机构自律能力。不仅“管得严”，更致力于“帮得好”，将监管关口前移，变被动处罚为主动预防。一是政策宣传“零距离”。改变以往单一培训模式，主动“送教上门”。稽核小组成员化身“医保政策宣讲团”，深入两定机构，针对不同机构类型、不同岗位人员开展“单点式”、“定制化”政策解读和操作规范培训。二是预警提醒“防未然”。建立常态化预警提醒机制。利用智能监控系统对疑点数据进行排查，及时向相关机构及其负责人发出风险提示，引导机构主动自查自纠。三是畅通渠道“听心声”。建立与两定机构常态化沟通机制，定期召开会商会、设立联络员，主动听取机构在医保服务中遇到的困难及对监管工作的意见建议，优化监管和服务方式。
      从“治已病”到“防未病”。通过"制度+技术+人文"的综合施策，真正实现医保基金监管从被动应对向主动预防、从事后处置向事前事中监管、从单一监管向综合治理的转变。下一步，兴国分局将优化智能监控。进一步提升大数据分析预警的精准度和覆盖面；细化服务。根据不同等级、类型的机构特点，提供更加精细化、差异化的政策辅导和风险提示；固化长效机制。将实践中行之有效的柔性服务举措制度化、常态化。