赣州市医疗保障局寻乌分局重拳整治外伤违规使用医保基金行为 维护群众“救命钱”安全

近日，赣州市医疗保障局寻乌分局在开展纠治外伤骗取医保基金专项整治行动中，成功查处4起因工伤住院治疗违规使用医保基金案件，共追回违规使用医保基金4.55万元。这充分体现了该分局强化医保基金监管维护群众"救命钱"安全的坚定决心和有力行动。
工伤转医保，严查违规报销。经调查，4起案件均为当事人在用人单位上班时间发生工伤后，违规将住院治疗费用报销至医保基金。寻乌分局与人社、公安、法院等相关部门联合筛查，利用医保智能监控系统数据分析、病历核查和实地走访等手段，准确锁定了当事人存在"将工伤保险责任转嫁医保基金"的违规行为。目前，4例违规使用的医保基金共4.55万元已全部追缴到位。
三管齐下，筑牢基金安全防线。赣州市医疗保障局寻乌分局负责人表示，工伤保险与医疗保险基金属性不同、用途明确，此类违规行为严重损害基金安全。今年以来，寻乌分局通过"联合监管+智能筛查+专项核查"模式，核查外伤、工伤疑点数据400余条，处理违规行为6起，共追回违规使用医保基金5.69万元，有力保障医保基金安全。
下一步，寻乌分局将根据《江西省纠治外伤骗保问题整改方案》的通知要求，继续加大整治力度。一是与相关部门建立外伤核查信息共享机制，强化医保基金监管；二是深入开展普法宣传，从源头遏制违规使用医保基金行为；三是积极动员全民参与监督，共同维护医保基金安全。