湖北五峰：对智能审核工作的思考与建议

    《医疗保障基金使用监督管理条例》要求：“医疗保障行政部门应当……实施大数据实时动态智能监控，并加强共享数据使用全过程管理，确保共享数据安全”，为全面做好事中监管，医疗保障智能监管子系统应运而生。
    一、工作成效
    自2022年医疗保障智能监管子系统上线以来，五峰医保部门运用智能审核方式取得了较好的成效。一是两年多的时间共审核出违规数据13318条，审核出违规金额289942.14元。二是通过智能审核工作的持续推进，违规数据和违规金额与往年同期相比呈现大幅下降趋势，定点医药机构的医药服务行为不断规范，医保基金的运行安全得到了进一步的保障。
    二、具体问题
    为充分发挥智能审核的靶向作用，最关键的是知识库和规则库的健全完善，为了达到更加“智能”和精准的目的，上级部门前期已结合实际情况对“两库”进行了多次调整，但部分规则在运用过程中仍然存在争议。如“单月门诊累计药品超量”，该条规则来源于《关于加强全省长期处方管理工作的通知》（鄂卫通〔2022〕27号）文件，文件明确规定“在保障用药安全、有效、适宜的前提下，可为患者开具长期处方，长期处方的处方量一般在4周内，最长不超过12周”。存在争议的原因是单月内开具药品数量是累计计算的，若患者在一家机构购药可以避免违规行为发生，但因患者就医购药具有很强的流动性，导致很多违规数据是患者在多家定点医药机构就医购药后而累计超量产生的。
    产生争议的原因有两个，一是受当前信息化水平的限制，定点医药机构无法准确判断患者是否在其他定点医药机构购买过同类药品。二是在多家定点医药机构因累计超量而违规的情况下，当前系统只能识别出一家定点医药机构，这一家定点医药机构需承担多家定点医药机构违规行为带来的不良后果。
    三、针对问题的建议
    一是建议在事前提醒功能中加入“单月门诊累计药品超量”提醒。
    二是建议进一步改进智能审核模块功能，涉及到的医药机构都应查出并按实际情况进行处理。
    三是建议进一步细化“门诊累计药品超量”的规则，将“单月”扩展至处方周期内，如12周内开具同类药品的行为要纳入审核与监管范围。