山东德州禹城 | 探索实施“3433”工作机制 全面提升医保基金使用效能

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2021-12-29 作者:山东德州禹城市医疗保障局党组书记、局长高李辉 浏览:

禹城市医疗保障局自成立以来,坚持把强化医保基金监管、维护医保基金安全作为核心任务,在工作中探索创新实施“3433”工作机制,持续保持医保基金监管高压态势,严防医保基金“跑冒滴漏”,全面提升医保基金使用效能。今年以来,共追回医保基金160余万元,防范医保基金流失500余万元,以实际行动筑牢了基金安全的“铜墙铁壁”。
一、突出“专人管理”这个根本,打造三支队伍
重点打造基金管理、稽核和执法三支队伍。一是抓组建。筛选靠得住、业务熟、责任心强的人员充实进三支队伍。2020年9月,成立了全省第一支县级医保执法队伍,打响了县级医保执法的“第一枪”。目前,禹城市医疗保障局共有基金管理人员5名、稽核人员3名、医保执法人员4名,本科以上占比92%,为医保基金安全规范运行提供了人员保障。二是抓培训。坚持“走出去、请进来”,制定专门学习制度,通过每周集中学习、专家授课、业务交流、学习测试等方式提高工作人员素质。多次组织业务骨干赴商河、汶上、莒县等地参观学习,巧借“他山之石”。三是抓考核。制发《医保基金管理人员考核办法》,采取系数法加强对医保基金管理工作人员考核,压实责任,确保基金管理工作做到依法依规、公平公正、廉洁高效。
二、突出“安全运行”这个核心,完善四个机制
一是“五步法”支付机制。按照加强内控管理要求,对手工药费报销、联网报销等基金支出实行经办初审、稽核核查、分管负责人审定、主要负责人审批、基金财务支付的“五步审核法”,环环相扣、相互监督,经办时限再压缩20%以上,使基金支付更加安全快捷。二是每月内审机制。成立审计专班,每月5日前对基金室送交的上月原始资料和凭证等材料进行审核,出具《医疗保险基金审计报告》,发现问题即知即改,立行立改,并将整改情况进行反馈,有效防止了“灯下黑”的情况发生。三是基金监管与经办稽核协同配合机制。进一步厘清行政监管与经办稽核的职责边界,加强工作衔接,全面做好协同配合,稽核发现问题及时推送医保执法,医保执法第一时间将落实情况反馈稽核,让行政监管与经办稽核既相互制约又促进提升。四是深化部门联动机制。由医保、市场监管、公安、卫健、民政等部门成立联合检查组,共开展联合执法检查8次,发现线索17条,曝光并暂停协议定点医药机构2家,追回医保基金18.9万元。
三、突出“能力提升”这个关键,强化三个重点
抓实抓好“定时审计、高效审核、重点回访”三个关键点,坚决守住医保基金使用“底线”。一是完善基金监管重点环节。以《医疗保障基金使用监督管理条例》等法规、规定为尺子,实行医保基金“月对比、季度分析”,及时研判、预警、纠正基金运行中存在的问题,同时结合近三年医保基金收支情况,通过对比,查找问题、发现问题、及时整改,促进基金监管由事后审核向事中监管、事前预警拓展延伸。二是强化重点领域基金审核。以定点医疗机构医保服务协议管理为抓手,压实定点医疗机构主体责任,采取“线上核查+现场核实”的方式对其医保基金使用情况进行监管。每月在借助智能监控的基础上,再分别按照5%随机复审、2%重点稽核的方式对人、症、医、药、量、额六要素进行专项核查,全面堵塞基金监管漏洞。三是加强重点人员回访。每月抽取200-300名慢病、住院等不同层次的重点就医群体,进行电话回访,详细了解他们的“急难愁盼”,收集基金违规违法线索。目前,已对有价值的22条意见建议进行了整改落实。
四、突出“共管共治”这个目标,强化三个监督
聚焦“常态化宣传培训、长效化社会监督”,积极引导全社会共治,共同维护医保基金安全。一是“舆论化”监督。以宣传落实《条例》为重点,以“医保政策进万家宣教行动”为抓手,宣传基金法规、曝光典型案例、解读医保政策。组织集中宣传培训百余场次,邀请纪检、监察、政法等部门进行典型案例解读4次,发放各类宣传资料16万余份,编发“老董说医保”专题栏目48期,制作宣传展板1000余块,悬挂宣传横幅600余条,让参保群众了解政策,积极参与监督。今年7月,禹城市医疗保障局被表彰为“全省医保基金监管宣传工作先进单位”。二是“点对点”监督。从医保局选派28名业务骨干,对全市20家定点医疗机构进行“点对点”的“四个一”指导服务,即每周进行一次电话联系,每月进行一次实地走访,每季度形成一个基金分析报告,每半年形成一个总结报告,宣传医保政策、征集意见建议、强化监督检查,既有效促进了医保基金规范化运行,又锻炼了队伍。三是“社会化”监督。先后分两批选聘50名医保社会监督员,组织他们参与政策宣传43次,现场执法16次,征集意见建议140余条,查处骗保案件4件,追缴医保基金7万余元,并发出德州市第1笔、全省第5笔打击欺诈骗保奖励金,实现了德州市举报奖励的“零突破”。

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