山东德州 | 学党史 办实事 破解转外就医难题

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2021-11-19 作者:德州市医保局 浏览:

 在党史教育学习中,德州市医保局积极深入基层、联系群众、倾听民声、收集民意,努力为群众办实事解难题。针对参保群众转外就医难、报销比例低、报销周期长、垫资压力大等问题,通过打通政策壁垒、简化转诊转院手续、推进异地就医直接结算等措施,增强群众转外就医便捷度、获得感!
一、基本情况
   德州市是山东省地级市,国务院批复确定的中国冀鲁交界地区交通枢纽和经济中心、山东省新能源产业基地。全市参保人数达530万人,定点医疗机构家252家。2020年基金收入62.9亿元,支出57.6亿元。每年向北京、天津、上海、济南等城市转诊人次高达10万人次,再加上异地安置人员外地就医数量就更高。异地就医医疗费支出也占到了总医疗费支出的百分之二十之上。按照规定参保人员转外就医需经二级以上医院专家认定开转诊单,医院为留住病人,无极特殊情况参保人员很难开出转诊单。一段时间内异地就医转外就医报销比例低、个人负担重、转院难、报销周期长等各环节的不顺畅,已成为经办工作的一大难题。
    二、主要做法
    为减轻群众转外就医负担,积极从政策支持、简化备案手续、拓宽备案渠道、加强结算管理、加大政策宣传等方面采取措施,全面提高异地就医经办服务水平和就医结算效率。
一是对数据进行分析,明确基金承受能力。对转外就医较多的重大疾病人群医疗费用进行数据分析。详细对比同种疾病转外与当地就医的住院天数、总医疗费、次均费用等因素,同种疾病外地就医总医疗费比当地偏低,特别是手术类明显低于当地医疗费用的10%左右。
二是打破政策瓶颈,破解转外就医手续难问题。本着同等化对待,确保政策公平性的原则。在明确基金承受能力的基础上,出台政策,取消一切转院手续材料,参保人异地转诊、异地急诊发生的医疗费用,无论是否经过当地定点医疗机构办理转诊手续、急诊备案手续,首先自付比例均统一为10%,取消了因无转院手续职工增加5%、居民增加10%的首先自付比例政策,很大程度上减轻了患者转外就医负担。
三是优化经办流程,破解备案难。开辟多种异地就医备案方式,如电话备案、网上备案、定点医疗机构和大厅窗口备案等。特别是推行的电话备案、网上备案等“不见面”办理,让异地就医业务办理提质增效,极大的方便了群众快捷办理异地就医备案手续,实现零跑腿。
四是多渠道宣传,破解政策知晓度低的问题。通过微信公众号、动漫视频、宣传手册等多种形式广泛宣传政策。2021年转外就医自助备案人数较往年同期明显增加近2万人次,群众满意度明显提高。
五是逐步扩大跨省定点医院覆盖范围。全市252家定点医疗机构全部接入跨省异地就医平台,252家定点医疗机构开通了跨省门诊联网结算,35家定点医疗机构开通省内门诊慢性病联网结算,在全省率先实现了异地住院、门诊联网乡镇(街道)全覆盖和县域内省内门诊慢性病联网全覆盖。更多的参保群众享受到了国家医保异地就医信息化建设的红利。
六是充分发挥医保政策的杠杆作用。对被国家、省、市列为重点学科和优势学科的项目上,给予一定的报销比例倾斜。这将惠及更多就医患者,也将增加其他无重点学科、优势学科的定点医疗机构的危机感,使其积极主动提升医疗技术水平,从而推动我市医疗机构的医疗服务水平不断提高。
三、取得实效
 一是异地就医备案流程全面优化。“线上备案”取消一切证明材料,实行网上备案后,改变了必须在工作日、到经办大厅办理备案手续的现状,可以全年 365 天、全天24 小时网上即时备案,实现了“零跑腿、不见面”的异地就医备案服务;“线下备案”将转外就医备案服务下沉到定点医疗机构,参保群众可以到就近定点医疗机构、经办大厅进行备案,线上、线下融合提升,满足不同群体需求。
二是异地就医备案人次明显增加。2021年上半年,我市异地就医7.7万人次,医疗费用16.15亿元,基金支付8.02亿元。就医备案人次比往年同期增长2万余人次。
三是报销比例明显提高。由于取消了原因无转院手续而增加的自付比例,异地就医政策范围内报销比例职工、居民分别较往年提高0.71%、10.08%。
四是基金总支出趋向平衡,模式可复制。总统筹基金支出和去年同期相比支出差别不大,基金支出可承受。虽转外就医费用增加,但通过数据分析看,群众异地就医相对比较理性,绝大多数是因患复杂疑难、危重大病,才转诊到异地医疗技术水平较高的医院就医,由于大医院医疗水平高,缩短了患者住院病程等原因,转外就医反而比当地就医更能节省医保基金支出,本地的住院率也略有降低,这一点尤其表现在三定医院和二级医院上。
五是促进了我市医疗机构提高医疗技术水平的积极性。德州市北接京津、南邻济南,京沪、德石、济邯三条铁路交汇,京福、青银、济聊三条高速公路穿境而过,交通优势显著,异地就医更加便利,随着异地就医人员的增加,我市医疗机构危机感逐步增加,几个三级医疗机构主动提升医疗技术水平和服务水平,降低医疗费用的意识进一步增强,有利于增强竞争力。
我市将继续按照国家局、省局工作部署,不断优化异地就医直接结算服务,通过灵活多样的形式加大宣传力度,进一步提升服务便利性和可及性,探索建立异地就医基金监管协同联查合作机制,确保基金安全平稳运行。

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