山东省潍坊市寒亭区探索医保经办服务下沉基层新路径 打通服务群众“最后一公里”

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2021-04-06 作者:刘亚丽 浏览:

寒亭区探索医保经办服务下沉基层新路径
打通服务群众“最后一公里”
       寒亭区现有街道卫生院8家、医保定点村(社区)卫生室118家、城市社区卫生服务站14家。自去年以来,寒亭区医保局聚焦群众需求,坚持问题导向、目标导向,积极探索医保经办服务向卫生院、卫生室下沉和规范管理,实现医保服务末端布点全覆盖,为群众提供就近便捷、优质高效的医保服务。
       一、设立实体化经办机构,提升医保便利化服务水平。建立直达街村的医保经办服务体系,着力解决医保经办力量薄弱、服务体系不健全、群众办事不方便等问题。一是赋予经办职能。将医保经办服务下沉列入年度重点改革事项,与全省医保经办服务“六统一”流程再造相结合,积极探索模式创新、方式创新、内容创新,经区政府常务会议专题研究审议,制定出台《关于建立街道医保服务站的通知》《关于对村(社区)医保代办点建设的指导意见》,确立站点建设标准,明确站点承担解答政策咨询、经办初审把关、业务帮办代办、收集意见建议等职能,激活医保经办服务的“神经末梢”。目前,全区8个医保服务站、118个村级和14个城市社区代办点已全部挂牌运行,在全省率先实现街村医保经办服务全覆盖。二是明确经办事项。本着群众需求量大、办理标准明确、业务流程规范的原则,首批将门诊特殊慢性病及“两病”申报受理、异地安置报备受理、异地报备后医疗费手工报销受理、新生儿住院医疗费补缴后补报受理、生育医疗费手工报销和生育津贴受理等5项业务纳入医保服务站点业务范围。三是配齐经办力量。在医保服务站设立专门的医保经办业务受理窗口,安排2至3名责任心强、业务熟悉、服务热心的专兼职工作人员,配备医保专网、计算机、打印机、高拍仪等设施设备,保障业务开展。针对基层工作人员业务不熟悉、政策掌握不透彻的问题,累计印制业务经办手册、“掌上办、网上办”宣传折页等2万余份,开展集中业务培训2次,分批业务培训和点对点业务培训10余次,站点工作人员业务经办水平和服务效率显著提高。截止到目前,全区共累计办理高血压、糖尿病“两病”备案25260人次,其中通过医保服务站及代办点办理22984人次,日均办理较上半年增加70人次以上。特别是通过服务下沉,迅速实现了医保扶贫反馈问题“清零”,贫困人口补助兑现率达100%,为打赢脱贫攻坚战奠定了坚实基础。自去年7月份服务下沉以来,街村站点累计提供群众咨询1万余人次,近8000件医保办理事项实现就近办,占到全区业务办理总量的98%,真正实现了群众少跑腿、好办事。
      二、打造标准化服务模式,提升医保规范化服务水平。以诊疗用药、业务流程、政策宣传、就医环境“四统一”为重点,研究制定《医保定点村(社区)卫生室管理办法(试行)》,在全省率先开展定点村(社区)卫生室规范化建设,全面提升标准档次和服务能力。一是诊疗用药统一规范。统一划分医保药品摆放区,国家集中采购药物区摆放不少于10种以上群众常用国家谈判降价药,国家基本药物区配备不少于80种省平台采购药,诊疗时统一优先推荐使用集采药物,确保群众用到质优、价廉的国家谈判降价药。制度实行以来,定点村(社区)卫生室医保基金同比节省37.6%,糖尿病患者人均药费支出月减少300元以上,同比降低70%,受到基层定点医疗机构和广大参保群众的一致好评。二是业务流程统一规范。群众咨询问题的,热情服务,耐心解答。办理业务的,认真审核把关材料,符合条件的及时上传系统进行复核确认,需提交书面材料或行动不便的提供帮助代办服务;不符合条件的一次性告知,指导重新准备材料。业务办理结果及时通过“寒亭医保”微信公众号、短信、电话等途径反馈,避免群众办事来回跑。三是政策宣传统一规范。通过“寒亭医保”微信公众号、应急广播村村响、宣传栏、宣传材料摆放架等载体,广泛宣传医保信息和惠民政策,打造群众触手可及的宣传阵地,使群众能知会用,切实享受到政策红利,大大提高群众参保积极性。2020年新增参保人数2.2万人,参保率达到94.7%,较上年度上升7.7个百分点。四是就医环境统一规范。采取“图片+文字”形式,将统一制作的定点标识牌、工作制度、服务事项、业务流程,在醒目位置悬挂上墙,让办事群众一目了然。将医保收费项目及价格、报销范围及比例等进行公示,对参保人员在定点村(社区)卫生室的就诊医疗费用和报销费用每月公示一次,接受社会监督。
      三、构建闭环式管理机制,提升医保优质化服务水平。利用两个月的时间,经过村级自查整改、街道初审、区级核验,对全区8处医保服务站、118个村卫生室、14个社区卫生服务站进行验收,颁发医保定点医疗机构标牌。在此基础上,建立奖惩分明、能进能出的考核评价制度,督促基层站点不断提升医保服务水平。一是协议管理机制。区医保局与街道卫生院签订医保协议,街道卫生院与定点村(社区)卫生室签订协议,均将医保服务站点建设及规范化管理作为重要内容,纳入协议管理,考核不达标的,下年度不再纳入医保定点。二是基金保障机制。制定《关于定点村(社区)卫生室居民医保普通门诊统筹基金分配的指导意见》,通过年度验收的定点村(社区)卫生室,平均定额按参保群众数量人均提高10元,创建为区级、街道示范点的,人均再增加20元、10元,有效激发创建内生动力。目前,已有5家创建为区级示范点、24家创建为街道示范点。三是督查考核机制。采取现场勘验、查阅资料、核实数据、走访群众相结合的方式,不定期对医保服务站点建设和定点村(社区)卫生室、社区卫生服务站规范化管理情况进行实地检查考核,结果计入年终综合考评。年度内定点村(社区)卫生室考核不合格达到20%的,问责街道卫生院分管副院长;不合格达到30%的,问责街道卫生院院长,通报限期整改。四是末位淘汰机制。每年以现有定点村(社区)卫生室数量为基数,考核淘汰部分工作落后卫生室定点资格,同时择优补充进同等数量的村(社区)卫生室,切实增强基层抓经办服务下沉和医保规范化建设的积极性和压力感。
 

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