寒亭区探索医保经办服务下沉基层新路径
打通服务群众“最后一公里”
寒亭区现有街道卫生院8家、医保定点村（社区）卫生室118家、城市社区卫生服务站14家。自去年以来，寒亭区医保局聚焦群众需求，坚持问题导向、目标导向，积极探索医保经办服务向卫生院、卫生室下沉和规范管理，实现医保服务末端布点全覆盖，为群众提供就近便捷、优质高效的医保服务。
一、设立实体化经办机构，提升医保便利化服务水平。建立直达街村的医保经办服务体系，着力解决医保经办力量薄弱、服务体系不健全、群众办事不方便等问题。一是赋予经办职能。将医保经办服务下沉列入年度重点改革事项，与全省医保经办服务“六统一”流程再造相结合，积极探索模式创新、方式创新、内容创新，经区政府常务会议专题研究审议，制定出台《关于建立街道医保服务站的通知》《关于对村（社区）医保代办点建设的指导意见》，确立站点建设标准，明确站点承担解答政策咨询、经办初审把关、业务帮办代办、收集意见建议等职能，激活医保经办服务的“神经末梢”。目前，全区8个医保服务站、118个村级和14个城市社区代办点已全部挂牌运行，在全省率先实现街村医保经办服务全覆盖。二是明确经办事项。本着群众需求量大、办理标准明确、业务流程规范的原则，首批将门诊特殊慢性病及“两病”申报受理、异地安置报备受理、异地报备后医疗费手工报销受理、新生儿住院医疗费补缴后补报受理、生育医疗费手工报销和生育津贴受理等5项业务纳入医保服务站点业务范围。三是配齐经办力量。在医保服务站设立专门的医保经办业务受理窗口，安排2至3名责任心强、业务熟悉、服务热心的专兼职工作人员，配备医保专网、计算机、打印机、高拍仪等设施设备，保障业务开展。针对基层工作人员业务不熟悉、政策掌握不透彻的问题，累计印制业务经办手册、“掌上办、网上办”宣传折页等2万余份，开展集中业务培训2次，分批业务培训和点对点业务培训10余次，站点工作人员业务经办水平和服务效率显著提高。截止到目前，全区共累计办理高血压、糖尿病“两病”备案25260人次，其中通过医保服务站及代办点办理22984人次，日均办理较上半年增加70人次以上。特别是通过服务下沉，迅速实现了医保扶贫反馈问题“清零”，贫困人口补助兑现率达100%，为打赢脱贫攻坚战奠定了坚实基础。自去年7月份服务下沉以来，街村站点累计提供群众咨询1万余人次，近8000件医保办理事项实现就近办，占到全区业务办理总量的98%，真正实现了群众少跑腿、好办事。
二、打造标准化服务模式，提升医保规范化服务水平。以诊疗用药、业务流程、政策宣传、就医环境“四统一”为重点，研究制定《医保定点村（社区）卫生室管理办法（试行）》，在全省率先开展定点村（社区）卫生室规范化建设，全面提升标准档次和服务能力。一是诊疗用药统一规范。统一划分医保药品摆放区，国家集中采购药物区摆放不少于10种以上群众常用国家谈判降价药，国家基本药物区配备不少于80种省平台采购药，诊疗时统一优先推荐使用集采药物，确保群众用到质优、价廉的国家谈判降价药。制度实行以来，定点村（社区）卫生室医保基金同比节省37.6%，糖尿病患者人均药费支出月减少300元以上，同比降低70%，受到基层定点医疗机构和广大参保群众的一致好评。二是业务流程统一规范。群众咨询问题的，热情服务，耐心解答。办理业务的，认真审核把关材料，符合条件的及时上传系统进行复核确认，需提交书面材料或行动不便的提供帮助代办服务；不符合条件的一次性告知，指导重新准备材料。业务办理结果及时通过“寒亭医保”微信公众号、短信、电话等途径反馈，避免群众办事来回跑。三是政策宣传统一规范。通过“寒亭医保”微信公众号、应急广播村村响、宣传栏、宣传材料摆放架等载体，广泛宣传医保信息和惠民政策，打造群众触手可及的宣传阵地，使群众能知会用，切实享受到政策红利，大大提高群众参保积极性。2020年新增参保人数2.2万人，参保率达到94.7%，较上年度上升7.7个百分点。四是就医环境统一规范。采取“图片+文字”形式，将统一制作的定点标识牌、工作制度、服务事项、业务流程，在醒目位置悬挂上墙，让办事群众一目了然。将医保收费项目及价格、报销范围及比例等进行公示，对参保人员在定点村（社区）卫生室的就诊医疗费用和报销费用每月公示一次，接受社会监督。
三、构建闭环式管理机制，提升医保优质化服务水平。利用两个月的时间，经过村级自查整改、街道初审、区级核验，对全区8处医保服务站、118个村卫生室、14个社区卫生服务站进行验收，颁发医保定点医疗机构标牌。在此基础上，建立奖惩分明、能进能出的考核评价制度，督促基层站点不断提升医保服务水平。一是协议管理机制。区医保局与街道卫生院签订医保协议，街道卫生院与定点村（社区）卫生室签订协议，均将医保服务站点建设及规范化管理作为重要内容，纳入协议管理，考核不达标的，下年度不再纳入医保定点。二是基金保障机制。制定《关于定点村（社区）卫生室居民医保普通门诊统筹基金分配的指导意见》，通过年度验收的定点村（社区）卫生室，平均定额按参保群众数量人均提高10元，创建为区级、街道示范点的，人均再增加20元、10元，有效激发创建内生动力。目前，已有5家创建为区级示范点、24家创建为街道示范点。三是督查考核机制。采取现场勘验、查阅资料、核实数据、走访群众相结合的方式，不定期对医保服务站点建设和定点村（社区）卫生室、社区卫生服务站规范化管理情况进行实地检查考核，结果计入年终综合考评。年度内定点村（社区）卫生室考核不合格达到20%的，问责街道卫生院分管副院长；不合格达到30%的，问责街道卫生院院长，通报限期整改。四是末位淘汰机制。每年以现有定点村（社区）卫生室数量为基数，考核淘汰部分工作落后卫生室定点资格，同时择优补充进同等数量的村（社区）卫生室，切实增强基层抓经办服务下沉和医保规范化建设的积极性和压力感。
