湖南娄底双峰医保:“三化”力推医保监管体系改革

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2021-01-11 作者:胡华奇 浏览:

    “不为创收而乱收病人住院、不为创收而乱开处方、不为创收而乱做检查”是当前湖南省双峰县所有医保定点医院的普遍共识。在打击欺诈骗保专项行动中,双峰县医保局大胆探索医保监管体系改革,走出了一条独具特色的监管之路。

一是突出专业化,创新机制。该局突破常规的机构设置方案,调剂现有人员和编制,设立医保基金核查中心,配备专业人员8名,开展医疗监管事务性工作。由常规机构设置中的基金监管股行使行政管理职能,保持了经办与行政的有效衔接。核查中心所配备的人员医保业务熟练,行政执法能力强,确保了基金监管效果。

二是突出体系化,创新制度。该局通过《医疗服务协议》,推行医保基金总额控制和次均费用控制相结合的“双控”医保付费方式,并引导和鼓励医疗机构开展按病种付费。通过制度调控,促使医疗机构自我约束,以确保指标不超标。收紧监管范围,把监督重点聚焦在医疗行为的合规合理性等常规监管上,提高了管理效能。

三是突出常态化,创新管理。该局核查中心将工作人员按照各自特点形成多种组合,不同任务选派出不同组合,既提高了监管效果,又防范了组合固化滋生腐败的风险。在监督检查过程中,推行“双随机、一公开”制度,把好了监督检查的公平公正关和泄密关、人情关。核查中心所有工作人员均考取了行政执法证,配备了行政执法记录仪,严格执行行政执法“三项制度”,提高了行政执法效能。推行大数据分析与现场监督检查相结合的监管模式,提高了工作效率。

通过监管体系改革,双峰县医保基金监管工作成效斐然。2020年,双峰县医保局共拒付或追回违规医保基金360余万元,行政处罚医疗机构4家,警告约谈6家,暂停零售药店及村卫生室医保业务12家,在医药机构中形成了有力震慑,全县医疗保障秩序显著改善。

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